기본의학교육 내에서의 토론을 통한 윤리 교육프로그램의 타당성: 비판적 사고 성향, 문제해결능력, 의학전문직업성 척도의 활용을 통한 검토^*

I. 서론

기본의학교육 내에는 다양한 교과목명으로 윤리교육 프로그램이 포함되어 있다. 이는 <의료윤리>, <생명윤리>와 같이 ‘윤리’라는 단어 그 자체가 포함된 교과목명에서 쉽게 확인할 수 있다. 또한 윤리와 연관성이 밀접한 교육내용, 예를 들어 <전문직업성>과 같은 교과목명, 혹은 <환자-의사-사회(patient-doctor-society, PDS)>와 같이 도덕적 행위자인 (예비)의료인이 처해 있는 맥락을 묘사한 교과목명에서도 확인할 수 있다. 현재 한국의 40개 의과대학은 어떤 교과목명으로건 이러한 윤리교육 내용을 교육내용으로 포함시키고 있다. 한국 의학교육이 윤리교육에 대하여 광범위하게 인정을 하게 된 배경에는 교과서[1]와 학습목표[2]를 발표한 학회¹⁾의 오랜 기여가 있을 것이며, 인증평가 기준[3]과 그 기준의 동등성을 보장하고자 하는 국제기준[4], 국내 의학교육 규범[5,6]에서의 교육내용에 대한 요구도 있을 것이다.

지난 30여년 간의 노력으로 의학교육에서의 윤리교육의 필요성에 대한 광범위한 인정과 정규교과목의 위상은 획득하였다. 그러나 구체적 교육내용과 교육목적의 표준화, 교육효과 분석에 기반한 교육의 타당성 검증에 있어서는 여전히 난점을 가지고 있다. 또한, 이 난점이 반드시 해결되어야 하는 문제인지, 말하자면 40개 의과대학의 윤리교육 프로그램의 목표와 내용은 표준화되어야만 하는 것인지, 그 경우 타당한 평가 방법은 무엇이어야 하는지에 대해 논의된 바는 거의 없다. 한편, 실무에서는 각 개별 교수자가 현재의 윤리교육 혹은 제안하고자 하는 새로운 윤리교육을 정당화해야 하는 상황이 종종 펼쳐진다. 각 대학의 교육목표와 교육내용이 하나의 “교과서²⁾”에 의해 표준화되지 않은 상황에서는 개별 교수자가 교육프로그램을 근본적인 수준에서 설계해야 하기 때문이다.

토론은 기본의학교육 내 의료인문학 전반에서 널리 수용되는 교수학습 방법이다. 이는 학생의 능동적 참여를 촉진하고자 강의 외 “다양한 교수학습 방법”의 활용이 요구되는 외적인 실무 환경[3]에서도 일부 영향을 받은 것이지만, 교육내용과 교수학습 방법 간의 내적인 타당성 또한 존재한다. 의료인문학은 “의학 및 의료의 맥락, 경험, 개념적 및 비판적 문제를 탐구하는 동시에 전문직 정체성 형성을 돕는 간 학제적이고 다 학제적인(inter- and multidisciplinary) 분야³⁾”로 정의된다[7,8]. 이때, 기존의 의학적 환원주의로부터 맥락, 경험, 개념적 및 비판적 분석, 형성이라는 네 가지 주요 구성요소로 나아가기 위해서는 학생들의 능동적인 참여와 비판적인 활동이 수반되어야 함이 자명하기 때문이다. 그러나 이러한 논리적 타당성, 그리고 이에 기반한 그간의 학술적 제안들[9-12]에도 불구하고, 교수학습 방법으로서의 토론의 효과를 한국의 기본의학교육 내 윤리교육 프로그램에서 실증 연구로 검증한 연구는 없다. 윤리교육 프로그램을 성과 혹은 역량이라고 일컬어지는, 다시 말해, 측정 가능할 것으로 추정되는 행위 단위로 환원시키는 것은 불가능할 뿐만 아니라 불합리한 시도이다. 그럼에도 불구하고 교육과정에 대한 다면적 검토와 의사결정의 한 부분으로서 교육효과에 대한 자료, 특히 양적 자료가 필요함은 부인할 수가 없다.

이 논문은 이러한 실무적 필요에 응답하기 위한 참고자료를 제공하는 것을 목표로 한다. 따라서 기본의학교육 내 윤리교육의 한 방법으로서의 토론 수업의 실제를 소개하고, 그 효과를 가늠해 볼 수 있는 실증연구를 함께 제시함으로써, 의학교육 내의 윤리교육 실무자들이 교육과정 평가(educational program evaluation)에서 참고할 만한 자료를 제공하고자 한다. 이를 위해 본 연구에서는 교육과정 설계와 실행의 자료를 한 축으로, 수업 전후 학생들이 작성한 3개의 설문 척도에 대한 자료를 또 다른 한 축으로 하여 이 둘을 함께 분석할 것이다.

II. 연구 방법

III. 연구 결과

IV. 논의

Kwon[24]은 의료윤리교육의 영역을 의료윤리(medical ethics), 생명윤리(bioethics), 전문직 윤리(professional ethics)로 나누었으며, 각각의 영역의 특성에 맞추어 지식 획득, 문제해결능력 고취, 인성 및 프로페셔널리즘의 함양 등의 주안점을 생각하고 적절한 교수방법을 택할 것을 제안한 바 있다. 그런데 본 교과목의 교수설계 과정에서 필자 중 한 사람인 교수자는 <생명윤리>라는 교과목 하에서 이 3가지 영역을 모두 다루는 것을 목표하였다. 이는 Kwon[24]이 나열한 3가지 영역이 각기 한 교과목과 일대일 대응을 이룰 필요는 없다는 판단에 기초한 것이었다. 오히려 하나의 교과목, 그리고 여러 교과목의 통합 안에서 적절하게 조합되도록 고려할 수 있다고 생각하여 본 교과목을 기획하였다. 그 이유는 매우 현실적인 고려에 있었는데, 교과목‘명’에 대한 자율성은 개별 교수자에게 반드시 주어지지 않는 반면, 교육목표와 교육내용, 교육방법에 대한 자율성은 어느 정도 주어지기 때문이다. 따라서 교수자는 해당 교과목이 제공되는 시기와 타 교과목 및 교육내용 간의 관계, 교수자를 포함한 교육자원을 고려하여 세 영역의 조합으로서 적합한 교육내용을 설정하였다. 이러한 교육영역 통합이라는 지향은 전통적인 생명윤리 주제인 의생명과학기술의 도입 찬반만이 아닌, 의사-환자 관계, 의사의 사회적 책임을 다루는 정책 논제를 토론의 주제로 삼은 것[10,25]⁷⁾, 그리고 토론과 토의라는 교수학습 방법의 채택에서도 반영되었다.

한편, 의료윤리교육의 목적에 관하여 Kwon [10]은 1. 의학전문직업성의 이해와 고취, 2. 의료윤리와 관련된 규범적 지식의 습득, 3. 비판적 사고 능력과 도덕 추론 능력의 발달, 4. 윤리적 민감성과 전문가적 품성의 계발, 5. 평생 전문직업성의 발달을 위한 기초 확립을 제안하였다. 필자들은 전문직 정체성 형성(professional identity formation)[26,27]이라는 개념을 도입할 경우, 이 다섯 가지 목표가 1. 전문직 정체성 형성, 2. 의료윤리와 관련된 규범적 지식의 습득, 3. 비판적 사고 능력과 도덕 추론 능력의 발달, 이렇게 3가지로 압축된다고 본다. Cruess et al.[27]은 전문직 정체성 형성이 “개인이 사회화 과정을 거치며 겪는 역동적 과정”으로서, “내가 누구인지”로부터 시작하여 “내가 누가 되고 싶은지”에 영향을 받는, 일반인으로부터 역량있는(skilled) 전문직이 되어 가는 여정으로 각 개인에게 독특한 과정이라고 설명한 바 있다. Cruess et al.[27]이 이야기한 “내가 누가 되고 싶은지”에는 의료전문직이 되고자 하는 열망이 포함되므로, Kwon[10]이 열거한 목적 중 의학전문직업성의 이해, 윤리적 민감성과 전문가적 품성, 평생 전문직업성 발달이라는 목표를 포괄한다. 그리하여 이를 자신에 대한 이해와 사회화 과정을 통해 비판적으로 검토하고 내면화하는 것이 정체성 형성으로 개념화될 수 있다고 보인다. 그 결과 Kwon[10]이 제시한 5개 목적 중, 1, 4, 5는 전문직 정체성 형성으로 통합되고, 총 3개의 목적으로 압축될 수 있을 것이다.

필자들은 이 3가지 목적의 달성 여부를 평가하는 데에 비판적 사고 성향, 문제해결능력, 의학전문직업성의 3개 척도가 여러 한계에도 불구하고 유용하다고 판단하였다.⁸⁾ 본 연구에서 활용한 척도의 개발자인 Yoon[13]은 비판적 사고 성향을 “비판적 사고를 중요하게 생각하고 비판적으로 사고하려는 동기 또는 바람, 태도”로 정의하며, 이보다 더 널리 활용되는 도구인 California Critical Thinking Disposition Inventory(CCTDI)[28]에서는 “개인적 혹은 직업적 상황에서 직면하는 문제와 선택에 대응하여 자제력 있는 결정을 내리는 개인적인 성향이나 습관”으로 정의한다. 필자들은 이렇게 정의될 때 비판적 사고 성향이 자기 자신을 윤리적 행위자로서 인지하도록 한다고, 그리하여 윤리적 행위로 이어지는 가장 근본적인 전제를 수용하도록 한다고 판단하였다. 또한 이러한 ‘윤리적 행위자성(moral agency)’의 이해와 수용은 윤리적 행위자로서 자기 자신을 다른 이와 동등한 가치를 지닌 이로, 그리하여 동등한 책임과 권리를 지닌 이로 이해하게 한다고 보았다. 특히 하위영역 중 지적 공정성, 객관성, 건전한 회의성은 기본의학교육 내 윤리교육이 목표해야 하는 바 중, 환자-의사 관계, 그리고 대중과 의료공동체 간의 적절한 의무-권리 관계를 설정하도록 하는 기초가 될 것으로 기대하였다.

문제해결능력 척도는 (예비)의료전문직에게만 활용되는 척도가 아니다. 그러나 이것이 “현재 상태와 도달해야 하는 목표 상태의 차이를 신속하고 효과적으로 해소시킬 수 있는 지적이며 창의적인 능력”이라 규정될 때[14], 문제해결능력은 의사소통에 기반한 문제의 분석과 결정을 포함하므로 의료윤리 및 전문직 윤리의 세부 역량들과 연결될 수 있을 것으로 보았다.⁹⁾ 필자들은 비판적 사고 성향과 문제해결능력이 -그 자체가 윤리적 역량으로 환원되는 것은 아니지만- 다원주의 사회에서 임상진료를 윤리적으로 수행하여야 하는 (예비)의료전문직의 상황에서 그 중요성이 부각된다고 판단하였다. 하나의 추상적 원리로부터 단일한 답을 도출하고 이를 외부로부터의 이의제기 없이 수행하는 것으로는, 다원주의 사회에서의 윤리를 이해할 수 없다. 따라서 타인의 시각과 자신의 시각 양쪽을 비판적이고 공정하게 검토하면서 의사결정으로 나아갈 수 있는 지적이고 심리적인 역량이 오늘날 기본의학교육 내 윤리교육에서 중요하게 다루어져야 한다. 이러한 역량이 위에서 논한 윤리교육의 3가지 목표 중 ‘비판적 사고 능력과 도덕 추론 능력’ 그 자체는 아니지만, 그 능력을 발달시키기 위한 기본 소양이라고 볼 수는 있다. 따라서 한국의 기본의학교육 내 윤리교육의 목표에 대한 광범위한 합의가 부재하고, 그리하여 목표한 윤리적 역량을 직접 측정할 만한 척도가 부재한 상황에서는, 이 두 역량 및 성향에 대한 척도가 간접적으로 연관되는 기본 소양의 발전 여부를 측정할 수 있는 방편이 된다고 판단하였다.

마지막으로 본 연구에서 활용한 Professionalism Questionnaire의 저자들은 의학전문직업성의 조작적 정의를 제시하지 않았다. 다만, 미국 의료전문직 단체에서 널리 받아들여지는 의학전문직업성의 세부 요소[29]들을 그대로 차용하여 책무성, 명예와 통합성, 수월성, 의무, 이타심, 공평, 존중의 하위영역을 규정하고, 의과대학생[30,31]¹⁰⁾, 레지던트, 교수진의 전문직업성에 대한 인식 및 태도를 평가하고자 하였다. 이러한 하위영역들을 통합적으로 이해할 때, 척도의 개발자들이 바라본 의학전문직업성은 위에서 논한 윤리교육의 3가지 목표 중 ‘전문직 정체성 형성’과 가장 밀접하게 연관될 것으로 보인다. 특히 이 중 책무성, 명예와 통합성, 의무, 이타심, 공평, 존중의 하위영역은 그 자체로 (예비)의료전문직에게 필요한 윤리적 품성이나, 개인이 설정하는 도덕적 의무의 정도를 측정하고 있다. 따라서 보편적 시민성과 연관되는 나머지 두 개의 척도와 함께 통합적으로 해석할 때, 기본의학교육 내 윤리교육의 효과성을 간접적으로 가늠해 볼 수 있는 방편이 될 수 있을 것으로 판단하였다.

Kwon[10]이 제안한 의료윤리교육의 목적 5가지를 기본의학교육에서의 윤리교육 -교과목 명이 무엇이 되었건- 의 목적으로 보고 3가지로 압축하는 필자들의 접근을 따랐을 때, 토론 수업은 이 3가지의 목적을 의예과 과정에서 적합하게 추구할 수 있는 교수학습 방법으로 기대된다.¹¹⁾ 첫째, 전문직 정체성 형성을 위한 기초 형성의 차원이다. 기본의학교육 및 졸업 후 의학교육 과정은 교육생태계를 구성하며, 그 안에서 벌어지는 수많은 역동적 상호작용이 전문직 정체성 형성에 영향을 미칠 것임은 자명하다. 의예과 2학년 1학기라는 시점은 이 사회화 과정의 초기에 해당하는데, 이 시점에 토론 수업을 통하여 추후 이루어질 지속적 계발의 토양을 마련하는 것은 교육적으로 타당하다. 학생들은 토론과 토론을 준비하는 탐색적 토의 과정을 통해 다양한 관점을 상상해 보고 이를 전개해 나가도록 독려된다. Lewin et al.[32]은 관점의 깊이와 폭이 변화하는 것으로서 전문직 정체성 형성을 이해한다. 한국의 중등교육 현황과 이 과정에서 최상위권으로 선발된 의과대학 학생들의 특성을 고려할 때, Lewin et al.[32]의 설명이 갖는 시사점은 크다고 볼 수 있다. 의과대학 신입생이 되기 위한 조건인 최상위 성적은 이들이 사회적으로 격리되어 학업에만 몰두할 수 있는 환경에 일정 부분 기인한다. 한편, 이들의 학업에서의 ‘성공’ 경험은 자신의 오류 가능성이나 다양한 관점에 대해 깊게 성찰할 기회를 주지 않았을 수도 있다. 따라서 의과대학 신입생이 의사가 되기 위해서 거쳐야 하는 정체성의 획득 과정 중 핵심적인 부분은 현재까지의 자신의 관점을 비판적으로 검토하고, 타인들의 다양한 관점에서 동일한 사안을 바라보며, 결과적으로 자신의 관점의 깊이와 폭을 심화시키는 것임을 추론할 수 있다. 수업에서 학생들은 본인이 옹호하여야 하는 입장의 논증을 구성할 뿐만 아니라 교차질문, 반론을 준비하기 위하여 타인의 논증을 상상하여야만 하였다. 여러 관점에의 노출이란 토론에 참여하지 않는 학생들에게도 마찬가지였는데, 탐색적 토의 과정에서 각각의 주장과 그 기반이 되는 근거가 무엇인지 모든 학생이 돌아가며 참여하여야 했기 때문이다.

3개의 척도를 통한 수업 전후의 양적 측정에서 이러한 교육효과를 짐작할 수 있는 결과를 얻었다고 보인다. 수업 후 비판적 사고 성향이 유의미하게 증가하였으며, 비판적 사고 성향의 하위영역인 지적 공정성, 객관성이 증가한 것을 확인할 수 있다. 의학전문직업성과 의학전문직업성을 구성하는 하위영역 모두에서 수업 후 유의미한 증가치를 확인할 수 없었으나, 위에서 논의한 이유로 지적 공정성과 객관성은 전문직 정체성 형성을 위한 기초로 기능할 것이 기대된다. 또한 비판적 사고 성향 중 증가된 다른 하위영역인 지적 열정 및 호기심, 자신감, 그리고 문제해결능력 중 증가된 하위영역인 문제인식 또한 전문직의 평생에 걸친 자기계발의 밑바탕이 되는 역량이기에 주목할 만하다.

필자들이 압축한 기본의학교육의 3가지 목적 중 두 번째는 의료윤리와 관련된 규범적 지식의 습득이다. 토론이 지식 습득에 미치는 효과는 Bloom의 taxonomy 중 상위 기능을 활용하게 한다는 점[33-36], 그리고 학생으로 하여금 능동적 학습 과정에 참여하도록 한다는 점[37-39]에서 이론적으로 뒷받침된 바 있다. 본 수업의 토론은 규범적 지식의 습득 여부를 평가하는 것을 주된 목표로 하지는 않았음에도, 토론 과정에서 규범적 지식의 습득은 자연스럽게 이루어진 것으로 보인다. 왜냐하면 학생들은 논증을 구성하기 위하여 자연스럽게 윤리 강령과 지침 등 전문직 행위 규범들[40,41]과 실정법[42-45]을 찾아 보게 되었으며, 이것의 타당성과 국제적 현황 등을 비교 및 검토할 수밖에 없었기 때문이다. 토론의 논제는 현 상태(status quo)를 뒤집는 것으로 찬성 의견을, 그리고 이를 유지하는 것으로 반대 의견을 형성한다. 이에 토론은 고정된 실체로서 실정법을 바라보지 않고, 보다 비판적 검토를 할 수 있도록 도모하였을 것이라 사료된다. 따라서 학생들은 현 상태라는 것이 어떤 합의와 역사적 맥락의 결과로서 주어진 것인지에 대해 숙고하게 되고, 이는 학생들에게 현 상태가 그대로 주어진 것이 아니라 비판적 검토의 대상으로서 여길 기회를 제공하였을 것이다. 이 과정에서 규범적 지식의 습득과 비판적 검토, 두 층위의 활동이 모두 수행되었다고 보인다.

필자들의 3가지 목적 구분 중 마지막은 비판적 사고 능력과 도덕 추론 능력의 발달이다. 토론 수업을 통해 비판적 사고 능력이 계발된다는 이론적 전개[46-48]와 실증 연구[49-51]는 다수 존재한다. 이러한 선행연구에 기대어 본 연구는 수업의 사전 사후 양적 평가에서 비판적 사고를 측정하되, 비판적 사고 능력이 아닌, 비판적 사고 성향을 측정하였다. 비판적 사고는 인지적 측면인 비판적 사고 능력과 정의적 측면인 비판적 사고 성향의 두 축으로 구성된다[28,52,53]. 따라서 비판적 사고를 잘 하기 위해서는 인지적 능력뿐 아니라 비판적 사고를 가능하게 하는 성향까지도 갖추어야 한다. 높은 수준의 비판적 사고 능력을 지녔다 하더라도 비판적으로 사고하려는 태도, 즉 비판적 사고 성향이 부족하다면, 비판적 사고 능력이 실제 상황에서 제대로 발현될 수 없음은 자명하다[54]. 비판적 사고 성향이 비판적 사고의 결과에 결정적인 역할을 한다는 점에서, 그리고 이러한 성향을 바탕으로 형성된 비판적 사고 능력이 세부적 문제에 즉하여 추후 다듬어질 수 있다는 점에서, 필자들은 비판적 사고 성향이 의예과 2학년이라는 시기의 교육목표로 삼기에 더 적절하다고 보았다. 비판적 사고 성향을 측정하는데 가장 널리 사용되는 도구는 CCTDI이다[28]. 그러나 CCTDI의 경우, 학문 영역에 관계없이 일반 학생 및 성인을 대상으로 개발되어 일률적으로 사용되어 왔고, 이에 개별 학문 영역에서 활용 시 도구의 타당성이 검토되어야 한다는 지적이 제기되어 왔다[55]. 기본의학교육 과정의 필요와 목적을 충실히 반영한 비판적 사고 성향 측정 도구는 아직 없기에, 필자들은 차선책으로 보건의료(간호) 실무의 특성에 보다 적합하게 개발된 Yoon[13]의 도구를 채택하였다. 그러나 간호와 의료 실무 각각이 지닌 고유한 속성으로 인해 본 척도 선택의 타당성에는 다소 제한이 있을 것으로 보인다.

수업 중 이루어지는 토론이 찬성과 반대라는, 본인이 옹호해야 하는 두 가지 답에 매몰되게 하고 이에 따라 잘못된 이분법에 빠지게 함으로써[56] 윤리교육의 목표를 달성하는 데에 오히려 장애를 일으킬 수 있음도 인지하여야 한다. 토론이 경쟁 과정에서 불안을 촉진하고[57], 비판적 사고를 증진시키지 못한다는 지적[58]도 있다. 일부 학생들은 찬성 대 반대라는 토론의 구조, 그리고 심리적 긴장감이 높아지는 상황에서 덜 편안하게 느꼈으며[59], 이러한 구조 속에서 다른 학생에 비하여 학습이 증진되는 효과가 적을 수 있다. 여성의 경우, 승패가 갈리는 경쟁적 구도의 의사소통 방식에 불편함을 느낀다는 선행연구[60]가 있음은 주목할 만하다.

그러나 교수학습 방법으로서 토론이 야기할 수도 있는 이러한 부정적 효과를 본질적인 것으로 간주하기는 어렵다[61,62].¹²⁾ 오히려 준비로부터 성찰에 이르는 토론의 전 과정을 얼마나 구조화된 형태로 제공하느냐에 따라, 그리고 그 과정에서 교수자가 얼마나 면밀하게 학생들에게 개방성과 존중과 같은 윤리적 태도를 이끌어 내느냐에 따라 윤리교육 프로그램이 목표하는 긍정적 효과를 달성할 수 있는 확률은 높아진다고 보아야 한다. 본 연구가 대상으로 한 실제 교육의 운영에서는 학생들이 토론에서의 승패에 과하게 몰입한 나머지 본질적 탐구가 저해되는 일이 벌어지지 않도록 사전 탐색, 청중 질문 등을 활용하고, 토론의 궁극적 목적이 무엇인지 상기하곤 하였다.¹³⁾ 이 연구 및 수업에서 채택한 바와 같은 토론 후 활동은 간호대학생 대상 구조화된 토론에 관한 systematic review를 수행한 Cariñanos-Ayala et al.[63]의 제안에도 포함되는데, 이들은 토론 후 활동이 참여, 반복, 개선의 효과를 가져온다고 정리하였다. 이에 덧붙여 필자들은 평가의 차원에서, 구술 의사소통으로 과도하게 집중될 수 있는 평가를 분산시킴으로써 현장에서 벌어지는 토론 이외에 비판적 사고를 측정할 수 있는 다른 활동 기회를 제공한다는 점을 강조하고자 한다. 이는 경쟁적이고 감정적으로 극렬해질 수 있는 토론이 적정한 수준의 몰입을 유지할 수 있도록 하며, 여러 특성을 지닌 학생들에게 보다 공평한 기회를 제공하며 학습을 도모할 수 있다. 요약하자면, 실제 수업의 운영에서는 목적하는 학습성과가 무엇인지에 따라 토론의 중요도를 평가하고, 승패가 나뉘는 토론이라는 구조에서 취약할 수 있는 이들에게 만회의 기회를 줄 것인지를 결정하는 것이 필요하다.

비판적 사고 성향은 교육 이후 증가된 수치를 보였으며, 이는 하위영역인 지적 열정 및 호기심, 자신감, 지적 공정성, 객관성의 증가로 인한 것이었다. 의예과라는 학습 시기를 생각하였을 때, 이러한 하위영역들은 추후 실제 임상사례 분석이라는 후속 학습을 통하여 비판적 사고 능력과 도덕 추론 능력의 증진으로 이어지는 바탕이 될 것으로 기대된다. 필자들이 앞서 도식화의 위험을 무릅쓰고 기본의학교육에서의 윤리교육의 목적을 3가지로 압축하였지만, 실은 이 3가지 목적 모두는 결국 비판적 사고와 밀접한 연관을 갖는 내용이다. 전문직 정체성 형성은 비판적 사고라는 고위인지기능을 바탕으로 하여 자기 자신과 자신을 둘러싼 사회를 그 검토의 대상으로 삼았을 때 이룩할 수 있는 결과물이며, 의료윤리 규범적 지식은 기계적 습득의 대상으로 그치지 않고 비판적 사고의 대상이 되어야 하기 때문이다. 말하자면 비판적 사고는 기본의학교육에서의 윤리교육에 있어 가장 바탕이 되는 역량 중 하나라고 볼 수 있다. 이에 필자들은 토론을 통한 윤리교육 후에 비판적 사고 성향의 평균 점수가 사전 평균 점수에 비하여 통계적으로 유의미하게 증가하였다는 결과를 위에서 논의한 3가지 목적에 대한 교육효과를 짐작해 볼 수 있는 긍정적 신호로 해석하였다.

본 연구 구조의 한계로 인하여, 결과에 대한 몇 가지 해석은 오류의 위험을 안고 있다. 본 연구는 상대평가로 진행되는 교육 프로그램의 전후에 수행되었다. 따라서 교수자 본인이 설문지를 배부하고 수거하는 방식을 피하기는 하였지만, 학생들에게 교수자와 연구책임자가 동일한 인물임이 충분히 전달되는 상황이었다. 이러한 상황에서 학생 참여의 자율성을 최대한 보장하고자, 본 연구는 사전-사후 매칭이 불가능한 구조를 채택하였다. 즉, 학생들은 자신으로 추적될 수 있는 어떠한 정보 - 학번, 지정한 비밀번호 등 -도 기록하지 않고 사전과 사후에 설문지를 작성하였다. 이러한 연구 구조는 설문의 응답 여부를 교수자가 확인할 수 없음을 학생들에게 전달하기 위함이었지만, 한 개별 응답자의 사전-사후 결과를 매칭하여 분석할 수 없다는 점이 연구의 제한점으로 남아 연구 결과 해석을 까다롭게 한다.

예를 들어, 사전에 상관관계를 보이지 않았던 비판적 사고 성향-전문직업성, 비판적 사고 성향-문제해결능력이 사후에서는 상관관계를 보인 결과를 해석하는 것에는 다소 제약이 따른다. <Table 3>과 <Table 4>의 결과를 함께 고려하면, 교육의 효과로 학생들의 비판적 사고 성향이 높아지게 되면서, 비판적 사고 성향과 의학전문직업성, 비판적 사고 성향과 문제해결능력의 상관관계가 더 강해졌다고 볼 수 있다. 본 연구 대상집단의 사전, 사후 의학전문직업성(사전 144.7점, 사후 143.1점)과 문제해결능력(사전 3.7점, 사후 3.8점)의 평균 수치는 타 연구에서 드러난 것에 비하여 높음을 확인할 수 있다. 선행연구에서 의학전문직업성의 평균은 127.3점[30], 142.5점[31], 138.6점[31], 140.1점[31]으로,¹⁴⁾ 문제해결능력은 3.1점[14], 3.5점[64,65], 3.6점[66] 등으로 나타나, 본 연구 대상집단에 비해 낮음을 확인할 수 있다. 반면, 본 연구 대상집단의 사전 비판적 사고 성향 평균 점수는 3.5점으로 선행 연구 3.6점[67,68], 3.7점[69], 3.8점[70]에 비하여 낮은 수치를 보였는데, 이 수치가 토론 수업을 통해 개선됨으로써 이미 타 연구를 상회하는 평균점수를 보였던 의학전문직업성 혹은 문제해결능력 간의 상관관계가 강해진 것으로 추측할 수 있다. 이러한 결과는 토론이라는 교수법이 의학전문직업성과 문제해결능력 향상에도 긍정적인 영향을 미칠 수 있다는 것을 의미한다. 이는 척도 내 하위영역들 간의 상관관계에서도 비슷하게 유추 가능한 결론인데, 건전한 회의성, 자신감, 체계성이라는 비판적 사고 성향의 하위영역들은 의학전문직업성과 문제해결능력의 하위영역들인 존중(의학전문직업성), 문제인식(문제해결능력), 기획력(문제해결능력)과 각각 유의수준 .01에서 다소 높은 상관관계를 갖게 되었다. 이러한 결과는 건전한 회의성이라는 비판적 사고 성향이 자신과 타인의 오류 가능성을 인정하게 함으로써 의학전문직업성에서 요구되는 타인에 대한 존중의 기초가 될 것임을 의미할 수 있다. 마찬가지로 자신감이라는 비판적 사고 성향은 학생들로 하여금 문제에 관해 적극적인 자세를 갖게 하여 문제가 갖는 미래 효과나 본인이 해야 하는 일을 구체화하려는 노력, 즉 문제해결능력 중 문제인식으로 이어질 수도 있다. 또한 체계성이라는 비판적 사고 성향은 목표 달성을 위한 계획과 순서를 따지도록 하여 문제해결의 바탕이 될 수 있을 것이다.

한편, 비판적 사고 성향의 교육 후 증가에 따른 상관관계의 증가는 의예과 학생들이 그들이 가지고 있는 여타 역량과 잠재력에 비하여 비판적 사고 성향을 계발할 기회가 많지 않았음을 시사한다. 이러한 결론은 본 연구가 가지는 또 다른 한계점, 즉 수업 운영에 따른 현실적인 여건으로 인해 대조군 없이 수업의 효과가 평가되었기 때문에 토론이 다른 교육방법에 비해 얼마나 효과적인지는 확인할 수 없다는 한계점을 어느 정도 상쇄할 수 있다. 최상위 성적의 입학생 그룹인 의예과 학생들이 타 역량에 비하여 상대적으로 비판적 사고에 취약하다면, 그 자체로 토론을 교수학습 방법으로 적용할 타당성을 제공하기 때문이다.

V. 결론

기본의학교육 내 윤리교육 프로그램이 지향해야 하는 3가지 목적을 전문직 정체성 형성, 의료윤리와 관련된 규범적 지식의 습득, 비판적 사고 능력과 도덕 추론 능력의 발달로 보았을 때, 토론은 이 목적에 합당한 교수학습 방법 중 하나이다. 이러한 주장은 토론이 학생들의 관점의 깊이와 폭을 심화시키고, 보다 능동적 학습을 촉진하며, 궁극적으로 목표해야 하는 고위인지기능을 연습하게 한다는 기존 교육학 연구들로 지지받을 수 있다. 본 실증연구에서는 이러한 기대효과가 기본의학교육 내 윤리교육 프로그램이라는 맥락에서도 참임을 보여주었다고 할 수 있다. 본 연구에서 관찰된 학생들의 비판적 사고 성향의 증가와 문제해결능력의 하위영역인 문제 인식의 증가는 비판적 사고 능력과 도덕 추론 능력의 발달이라는 목적에 부합한다. 뿐만 아니라 지식 습득과 정체성 형성에도 부합하는데, 이는 비판적 사고가 문제해결능력 및 의학전문직업성과 갖는 상관관계, 그리고 각각의 하위영역들끼리 갖는 상관관계를 고려할 때 추후 각 영역의 발달에 밑바탕이 될 것으로 기대할 수 있기 때문이다. 요약하자면, 토론은 토론의 순기능을 극대화하는 면밀한 설계 안에서 쓰일 경우, 의학교육의 현실에서 충분히 정당화 가능한 윤리교육 방법으로 활용될 수 있다.