함께하는 의사결정의 구성요소에 관한 통합적 문헌고찰^*

함께하는 의사결정은 의사결정의 참여자 간의 파트너십이 형성되어야 함을 강조한다. 함께하는 의사결정에서의 참여자란, 대체적으로 환자와 의사를 뜻하며, 경우에 따라 환자를 대신하여 결정 할 가족이나 지인 등의 대리인이 포함될 수 있다. 의학적 상황에서 환자와 의사는 서로 가지고 있는 정보의 종류가 다르며, 정보의 질과 양적인 측면에서도 확연한 차이를 보인다. 따라서 정보의 우 위로 인하여 발생할 수 있는 수직적 관계를 주의하여 수평적이고 동등한 관계를 수립하는 것이 온 정적 간섭주의와 구별되는 함께하는 의사결정의 특징이다[36]. 따라서 의료진은 환자를 파트너로 인식하고 수평적이고 동등한 관계로 먼저 대우하여야 한다[26]. 설령 환자가 내린 결정이 의료진이 가진 견해와 생각과 차이가 존재하더라도, 환자의 선호와 가치관이 반영된 결정이라면 이를 존중하는 것이 함께하는 의사결정에서 중요한 부분이다[35].

Barry 등[26]은 함께하는 의사결정이 환자중심 돌봄의 정점으로, 가장 먼저 환자가 능동적으로 참여할 수 있는 여건이 만들어져야 한다고 주장하였다. 환자가 능동적으로 참여할 수 있는 여건을 만들기 위하여서는 의사가 환자의 의견을 무엇보다 중요하게 여겨야 하며, 이를 환자에게도 알려 인지시켜야 한다. 또한 의사는 환자의 선호와 생각에 민감하게 반응하여 환자의 참여를 이끌어 낼 수 있어야 한다[30]. A. H. Krist 등[27]도 의료진이 환자에게 의사결정과정을 일방적으로 지시하는 것을 지양하고 협력적으로 대우하여 환자가 능동적으로 참여할 수 있도록 할 것을 이야기하였다. 이렇듯 함께하는 의사결정은 환자와 의사, 그리고 환자의 가족이 동등한 관계 속에서 활발한 참여 가운데 결정을 이루어가도록 하는 파트너십을 가장 먼저 제안하고 있다[33].

함께하는 의사결정은 정보를 교류하는 특징을 가진다. 함께하는 의사결정의 주요한 두 주체인 의사와 환자는 자신이 가진 정보를 서로에게 제공 하는데 의사는 환자 현재 상황에 대한 의학적 정보를 제공하여야 한다[28]. 이때 의사가 제공하는 의학적 정보는 환자의 요구, 선호 및 가치와 일치 된 선택에 도달할 수 있도록 하는 데 목적을 두며[36] 환자의 질병에 대한 진단, 이에 따른 검사나 처치, 수술에 관한 내용과 같은 치료 정보 등으로 정보의 질적 수준이 높아야 한다[29]. 양질의 정보라 할지라도 난해하고 전문적인 지식으로 이루어지기보다는 환자가 이해하기 쉬우며, 결정을 도울 만큼 정제되고 충분한 정보로 다듬어져야 한다 [37,38]. 이를 위하여 환자 중심 언어를 활용하여야 하며, 환자가 속한 문화적 배경이나 언어 수준을 고려한 정보전달이 필요하다[35]. 의사가 정보를 전달하는 과정에서 자신이 제공하는 의학적 정보가 가진 한계가 있다면, 이에 대하여서도 충분하게 설명하여야 한다[28].

의료진이 환자에게 의학적 사실은 환자가 치료과정에서 경험할 수 있는 위험, 어려움, 타 질환의 발생가능성 등의 예측되는 결과에 대한 임상정보이다[27]. 의사는 그간의 임상경험을 바탕으로 환자에게 발생할 수 있는 다양한 미래를 예측할 수 있으며 이것이 의사가 환자에게 제공할 수 있는 가장 전문적인 영역이다. 따라서 지금까지 치료의 과정에서 환자가 경험하지 못하였으나, 향후 예측되는 결과가 존재하는 경우, 이를 환자에게 설명 하여 환자가 추구하는 가치와 선호에 반하는 것이 없는지 확인해야 한다[26]. 또한 현재 사실을 전달할 때와 마찬가지로 예후에 대한 사실을 전달할 때도, 의학적 지식이 내포한 불완전성과 한계를 설명하여 환자가 제공받은 정보의 한계를 이해할 수 있도록 해야 한다[28].

의사는 환자가 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있도록 다양한 치료의 옵션과 이에 대한 정보를 제공하여야 한다[32,34]. 치료의 옵션은 환자에게 적용가능 한 것이어야 하며, 각 옵션에 대한 위험과 이점을 설명해야 한다[26,35]. 치료의 옵션을 환자에게 제공할 때는 특성, 잠재적 예측과 같은 임상적인 정보를 통합하고 정리한 상태로 알려야 한다[27]. 또한 치료 옵션의 범위와 각 옵션에 대한 장단점은 의사 개인의 의견을 최대한 배제하고 중립적인 자세로 설명하여야 한다[30]. 이렇게 환자에게 치료 옵션의 위험과 이익을 설명하고 이에 대한 논의를 거치고 환자가 선택의 가능성을 갖게 되면서, 환자-의사 간의 신뢰가 높아질 수 있다[29].

환자에게 적용될 수 있는 치료 옵션에 대한 임상적 정보는 관련된 의료진끼리 공유하여야 한다 [27]. 특히 환자와 관련된 다양한 의료진과의 팀워크를 형성하는 것은 함께하는 의사결정에서 매우 중요하다[37].

함께하는 의사결정은 의사가 환자에게 의학적 정보를 제공하는 과정에서 의사결정지원도구 (Patient decision aid, PDA)를 활용할 것을 제안하고 있다[35]. 의사결정지원도구는 환자와 의료진 이 논의와 소통을 이어가는 과정에서 환자에 이해를 돕기 위하여 사용하는 도구로 과잉진단과 과잉 진료의 가능성을 낮춘다[26,39]. 의사결정지원도 구는 환자가 이해하기 어려운 치료법이나 시술 방식을 설명할 때 이해하기 쉽도록 글이나 그림 등으로 표현한 것으로[36], 치료 전후 비교 등 치료 옵션을 설명할 때 주로 활용하며 팸플릿이나 동영상, 웹사이트와 같은 시각적인 보조장치가 개발되어 있다[30,31,40,41].

정보를 교류하는 과정에서는 환자가 정보를 통하여 결정을 내릴 수 있는 의사결정능력이 있는지를 파악해야 한다. 의학적 의사결정능력은 단순한 대화의 수준을 넘어 환자가 의사로부터 새로 얻게 된 질병의 정보를 이해하고 환자에게 제안된 치료 나 개입에 대한 이익과 위험, 대안을 이해하고 이에 대한 자신의 생각을 명확하게 표현할 수 있는 정도를 말한다[28]. 환자의 의사결정능력에 대한 의사의 판단은 대체적으로 환자와 대면하는 과정에서 직관적으로 이루어지며, 경우에 따라 정신과 의사 등 전문가의 도움을 받을 수 있다[54]. 해당 과정을 통하여 환자가 의사결정능력이 없다고 판단된다면 의료진은 환자를 대신하여 환자의 선호와 바람을 이야기하고 환자를 대신하여 결정할 수 있는 대리결정자의 존재를 확인하여 의사결정과 정에 초대해야 한다.

반대로 환자는 자신의 선호와 가치관을 의사에게 표현해야 한다[26,35]. 환자는 미래 자신의 신체적 문제로 인하여 벌어질 상황에서 무엇이 우선순위가 되어야 하는지에 대하여 생각하고 자신의 필요에 대하여 정확하게 파악하고 있어야 한다[27]. 환자의 선호에는 치료과정 안에서 특별히 중요하게 생각하는 것과 선호하는 치료의 방식 등이 포함된다[33]. 특히 환자가 가진 사적이고 개별적인 특수한 정보가 의학적 결정과정에서 고려되어야 할 필요가 있다면 이 역시 논의의 범주 안에 들어올 수 있도록 의사에게 언급할 수 있어야 한다 [29].

의사는 환자가 일전에 미리 작성하였던 사전지시(Advance Directive)를 확인하여 환자의 선호나 가치관을 파악할 수도 있다. 사전지시는 환자가 스스로 결정을 내릴 수 없는 상태를 대비하여 미리 임종기 치료에 대한 선호를 밝히고 이후 의사결정 과정에서 자신을 대신할 대리결정자를 명시하는 것으로써, 국내의 경우 연명의료결정법상 사전연명의료의향서가 비슷한 맥락으로 존재한다[37].

의사는 환자가 가지고 있는 우려에 대하여 파악 하고 확인하여야 한다[27]. 이러한 환자의 선호, 가치, 걱정과 우려는 환자가 스스로 표현하기 어렵기 때문에, 환자에게 어떠한 결과가 중요한지 확인하는 등의 개방형 질문을 제기함으로써 도출해나가야 한다[30]. 특히 환자는 언어적 표현보다 행동이나 표정 등을 통하여 우려나 생각을 표현할 수 있다. 이때, 의사는 환자가 제기하는 비언어적인 단서에 주의를 기울여야 하며 이를 해결하도록 노력해야 한다[28,36].

의사가 제공하는 의학적 정보는 전문적인 내용이기 때문에 환자가 이해하기 어렵다. 따라서 의사는 자신이 제공한 정보에 대하여 환자가 정확하게 이해하고 있는지를 확인하여야 한다[27,30]. 만약 환자가 정보를 이해하지 못하는 경우, 의사는 환자가 이해할 수 있는 언어로 다시 표현하여야 한다[27,28,30,38]. 또한 정보의 양에 대한 조정도 필요하다. 의사는 환자가 정보에 압도당하지 않을 수 있도록 점진적으로 정보를 제공할 필요가 있다[30]. 생애말기에 환자에게 언급되는 의학적 내용은 환자의 처지에서 달갑지 않은 이야기일 가능성이 크다. 따라서 의사는 환자가 해당 상황을 받아들일 수 있는 심리적인 수용도를 확인하여야 한다 [28,31]. 또한 환자가 정보를 받아들일 수 없는 상황이라면 적절한 수준에서 정보를 조정하여야 한다. 반대로 환자가 더 많은 정보를 요구할 경우, 환자가 의학적 결정을 내리는 데 도움이 될 수 있는 추가적인 정보를 제공하여야 한다[28]. 반대로 환자는 자신이 의학적인 정보를 이해하고 사고하는 과정에 대하여 의사와 공유할 수 있어야 한다[28].

의료진이 의학적 정보를 제공하고 환자가 자신의 선호와 바람을 표현하여 정보의 교류가 이루어지면 환자가 깊이 생각할 수 있는 기회가 있어야 한다. 이러한 숙고의 시간은 환자가 자신의 질병으로 인하여 얻게 된 새로운 정보를 이해하고 변화된 환경으로부터 오는 혼란과 당혹스러움을 수용할 수 있도록 돕는다. 특히 숙고의 과정은 일회성이 아닌 연속적으로 반복하여 이뤄가야 하는데[28], 이러한 과정을 통하여 환자는 자신의 선호와 가치관을 명확하게 할 수 있게 된다[31,32]. 반복적인 수렴의 과정에서 환자와 의사는 의견이 일치 되는 부분과 차이가 발생하는 부분을 확인하여야 한다. 이러한 논의를 통하여 환자와 의료진은 치료계획과 목표를 다듬어갈 수 있게 된다[32].

환자는 결정의 주체로서 결정을 이루기까지 충분하고 깊게 생각할 시간이 주어져야 한다. 환자에게 있어 의학적 정보란 새롭게 수용하여야 하는 정보로써, 이를 연구하고 개인적인 선호를 대입하여 고려해볼 시간이 필요하다. 이는 환자가 이전에 경험하지 못하였던 미래 결과에 대하여 생각할 시간을 제공하는 것이다[31]. 또한, 환자는 결정 과정에서 타인과 논의를 하고 싶을 수 있다. 이 경우 환자의 결정을 재촉하기보다는 충분히 고민할 시간을 제공하여야 한다[30]. 특히 결정을 내리지 못할 때, 의사는 환자에게 다시 정보를 제공하고 난 후 시간을 주어야 한다[31].

생애 말기의 의사결정은 환자의 신체적 특성상, 그리고 정서적, 문화적 특성상 환자 혼자만의 결정이 아닌 가족의 결정이 되기가 쉽다. 때문에 결정 과정에서 환자와 가족, 그리고 의료진 간에 갈등이 발생하기도 한다[28]. 또한 경우에 따라 환자는 의사결정과정에 참여하기를 원하지 않을 수 있으며, 논의하기를 꺼릴 수 있다. 이럴 때 의사는 환자에게 발생한 문제에 대한 원인을 파악하고 이를 해결해가는 과정이 필요하다. 또한 의사는 의사결정과정에서 갈등이 발생할 경우 이를 해결하기 위한 노력을 해야한다[34].

함께하는 의사결정의 과정에서는 환자와 의사 이외에도 의사결정 참여자를 확장할 수 있다. 의사결정참여자는 대체로 환자의 가족이나 지인 등이며 갈등이 발생한 경우 갈등중재자도 참여자의 범위에 포함될 수 있다. 환자와 관련된 사람들은 특히 환자의 요청에 의하여 포함되며[28,34] 경우에 따라 환자의 의사를 대신할 대리인으로 선정할 수 있다[37].

숙고의 과정에서는 환자에게 충분한 시간을 제공하여 자신의 의견을 도출해 낼 수 있도록 하는 것이 매우 중요하다. 그러나 그 과정은 환자 혼자만의 시간이 되어서는 안 되며, 전문가가 개입되어야 한다[31]. 함께하는 의사결정에서 말하는 전문가는 환자의 주치의뿐만 아니라 숙고과정에서 환자에게 도움을 줄 수 있는 의사, 간호사, 완화의료팀 구성원 등을 뜻하며 더욱 다양한 선택지를 제공할 수 있도록 하기 위함이다[28]. 특히 환자의 치료계획을 논의하는 숙고의 과정에서는 타 의료진이 함께하여 참여할 수 있으며, 갈등이 발생한 경우 중재자의 역할을 할 수 있는 전문가의 개입을 통하여 의사결정과정에 도움을 받을 수 있다[32].

함께하는 의사결정에서의 결정은 의사결정 당사자 간의 의견이 조율되고 합의된 상태여야 한다. 그리고 특히 환자와 의사는 서로 다른 관점을 통해 치료결정을 내리는 것을 인지하고 의사결정 당사자가 결정한 사항에 대하여 모두가 동의하고, 이를 존중할 수 있는 상태가 되어야 의사결정이 완료되었다고 볼 수 있다[33]. 특히 의료진은 환자의 선호도에 적합한 치료계획을 식별하여야 하며 [34] 이에 대한 환자의 동의를 얻어야 한다[30,36].

의사결정은 환자와 의료진이 서로 제공한 정보를 충분히 이해한 상태에서 내린 결론이어야 한다. 즉, 환자가 가진 고유의 정보와 변동가능성, 그리고 환자가 처한 상황을 의료진이 충분히 이해하고 의학적 정보와 다양한 옵션, 그리고 예후에 대하여 환자가 이해한 상태에서 이루어진 결정 이어야 한다[27,31]. 특히 환자는 치료 옵션의 장 단점에 대하여 충분히 이해한 후 내린 결정이여야 한다[30,35].

함께 하는 의사결정은 의사결정의 참여자가 2인 이상으로 이루어져 있기 때문에, 참여자 간의 결정 과정과 내용의 공유가 필요하다[26]. 의료진과 환자는 결정 이후의 치료방식에 대하여서도 함께 공유하여야 하며, 필요시 환자의 의사결정 대리인에게도 이를 공유하여야 한다[32,37].

합의된 의사결정에서는 결정 이후에 대한 계획 수립이 중요하다. 이를 위하여 함께하는 의사결정에서는 사전돌봄계획(Advanced care plan, ACP)을 수립하고 이를 활용할 것을 강조한다[35,37]. 사전돌봄계획이란, 생애 말기를 대비하여, 자신의 의학적 선호와 바람을 미리 결정하여 이를 문 서화하고 환자가 표현한 방향에 맞는 돌봄의 계획을 수립하여 이루어가는 것을 말한다[42]. 의사는 환자와 이룬 결정 내용에 대하여 치료계획을 세우고 이를 위한 의료시스템의 지원을 제공해야 한다[28]. 결정 이후에 이루어질 치료계획은 환자에게 공유하여야 하며, 환자가 이를 동의하여야 한다[30,32]. 치료계획은 환자의 선호가 충분히 반영될 수 있도록 환자와 의사 간의 대화와 논의를 통해 수립되어가며, 환자의 상황이 개선될 수 있는 방향으로 모색되어야 한다[33,34]. 특별히 생애 말 기의 함께하는 의사결정의 과정에서는 임종에 대한 의사결정도 논의를 진행하여야 한다[35].

의사결정이 이루어지고 난 이후에도 환자의 계속적인 참여는 매우 중요하다[30]. 의사는 환자에게 결정의 변동사항이 없는지 다시 한번 검토하여야 하며[37] 미처 반영하지 못하였거나 변화된 내용이 존재한다면 이를 파악하고 적정하게 적용하여 새로운 치료계획을 세워야 한다[27].

결정 내용의 확인을 위한 재검토의 과정을 거친 이후에도 의료진은 주기적으로 환자의 결정 내용을 검토하여야 한다. 이러한 주기적인 재확인은 환자가 결정 내용에 대한 이해의 깊이를 더하도록 할 수 있다[27,28,31].

결정 이후 환자의 신체적 상태가 악화되는 경우 함께하는 의사결정에서는 이에 대한 의사결정을 다시 확인하는 재논의의 과정이 필요하다고 말한다. 이때의 재논의는 질병의 악화로 인하여 기존의 결정 내용에 변화가 존재하는지, 치료계획에 변동이나 추가될 부분이 필요한지 등 다양한 논의를 지속할 수 있다[32,35,37].

통합적 문헌고찰을 수행한 13편의 문헌은 상기 5가지 주제 범주를 다양하게 서술하고 있었으며, 이를 주제 및 하위범주로 정리한 내용은 <Table 3>과 같다.