간호대학생의 생애말기 간호역량 영향요인

고도로 발달되고 있는 과학과 의료기술로 인해 초고령화 사회에 진입한 우리나라에서 최근 의료기관에서 사망하는 비율이 74.8%로 높게 나타나고 있으며[1], 이는 과거 집에서 죽음을 맞이하던 전통이 점차 의료기관으로 변화되고 있음을 나타낸다. 이로 인해 환자의 임종 순간에 가장 가까이에서 직접적인 간호를 하는 간호사는 양질의 생애말기 간호를 제공하도록 요구되고 있다[2].

생애말기 간호란 죽음을 앞둔 환자와 그 가족을 지지해주는 간호행위로써 남은 생애 동안 인간으로서의 존엄성과 높은 삶의 질을 유지하여 삶의 마지막 순간을 평안하게 맞이하도록 하는 것이다[3]. 그러나 우리나라의 경우, 간호학부 교육에서 생애말기와 관련된 간호 교육의 비중은 매우 낮으며[4], 임상 현장에서 간호사들은 생애말기 간호에 대한 교육과 준비가 충분하지 않은 상태로 말기환자를 간호해야 하는 상황에 놓이게 된다[5]. 간호사가 말기환자와 가족에게 양질의 생애말기 간호를 제공할 수 있도록 간호학부 과정에서부터 생애말기 간호역량을 갖추도록 교육하는 것은 말기환자와 가족뿐 아니라 간호사를 위해서도 시급하고도 중요한 일이다. 다시 말해, 간호대학생이 학부과정에서부터 양질의 생애말기 간호를 제공할 간호사로 준비되기 위해서는 필요한 지식, 태도, 행위 등의 속성을 효과적으로 조직하여 계획하고 제공하는 총체적인 역량인 생애말기 간호역량[6]을 갖추어야 함을 의미한다.

생애말기 간호역량이란 생애말기 환자가 겪는 증상을 완화하기 위해 중재하고, 의료진과 협업하여 환자와 가족이 임박한 죽음을 인식하고 적응할 수 있도록 의사결정을 돕는 간호사의 능력을 말한다[7]. Hökkä et al.[8]는 생애말기 간호역량에 대한 주제분석을 통해 생애말기 간호역량의 세부 속성을 다음과 같이 제시하였다. ‘환자, 가족, 팀과의 협력’, ‘의사소통과 문화’, ‘임상’, ‘윤리·법적’, ‘심리·사회·영적’, ‘전문적 역할 및 리더십’의 6가지 영역의 역량이 바로 그것인데, 간호사는 이를 통해 양질의 완화의료 간호를 제공할 수 있다고 하였다. Hökkä et al.[8]이 제시한 역량 중 ‘임상’ 역량에서 완화의료에 대한 기본 지식 및 기술에 대한 중요성을 강조하였는데 간호사가 생애말기 환자간호를 위해 갖추어야 할 지식 중 하나가 바로 호스피스·완화의료 지식이다. 호스피스·완화의료 지식은 통증, 신체적, 심리적, 철학, 영적 문제 등 다양한 측면에서 임종환자의 고통, 불편감을 덜어 주는데 필요한 정보를 말하며[9], 호스피스·완화의료 지식이 높은 간호사는 임종환자와 그 가족들의 삶의 질을 향상시키는 간호를 제공할 수 있다[10]. 간호대학생은 최근 요양병원 등의 증가로 인해 졸업 직후부터 다양한 말기환자 및 임종환자를 접하게 되므로[11] 생애말기 환자간호를 위한 지식교육이 학부 때부터 이루어져 임상역량을 갖출 필요가 있다.

간호사의 공감은 대상자의 입장에서 감정과 정서를 느끼고 지지를 제공하며 반응하는 것으로 환자와 가족의 마음을 공감하는 것은 임종간호를 제공하는 간호사에게 매우 중요하고 필요한 역량이다[12,13]. 임종을 앞둔 환자들은 삶의 마지막까지 인간으로서 존엄성을 유지하고 존중받기를 원하며, 간호사의 공감을 기반으로 한 간호를 필요로 한다[14]. 그러나 최근 코로나-19 여파로 계속되었던 비대면 상황, 인터넷과 SNS 의존 증가 및 1인 가구 확대 등의 사회적 상황 속에서 대학생들의 관계맺기와 공감역량이 지속적으로 감소하고 있음이 공감관련 연구에서 드러난 바 있다[15,16]. 간호대학생이 공감능력을 바탕으로 향후 임종기의 환자와 가족들을 정서적으로 지지하고 그들과 효율적으로 소통하기 위해서는 이들의 공감역량 수준을 파악하고 생애말기 간호역량과 공감역량과의 관계를 확인해 볼 필요가 있다.

임상현장에서 간호사들은 환자의 가장 가까이에서 환자의 문제를 공유하고 중재하는 역할을 수행하면서 다양한 생애말기와 관련된 윤리적 문제에 직면하게 된다. 생애말기 환자의 과도한 생명연장, 환자의 권리와 존엄성 보호 문제 등[17] 옳고 그름에 대한 명확한 해결책이 없는 모호한 상황 속에서 간호사들은 도덕적 고뇌, 소진을 경험하게 되고 간호수행의 질을 떨어뜨리게 된다[18,19]. 그러므로 간호대학생은 환자를 간호하며 발생하는 윤리적인 측면의 문제를 잘 인식하고 해결할 수 있는 역량인 윤리적 간호역량을 학부 때부터 갖추는 것이 필요하다. 윤리적 간호역량(ethical nursing competence)이란 윤리적 민감성을 기반으로 윤리적 지식을 활용하여 갈등상황을 해결하고 이성적이고 합리적인 생각과 의사 결정 과정을 통해서 윤리적인 행동과 태도로 이어지는 것을 의미한다[20]. 선행연구에서 윤리적 간호역량은 인간중심간호[21], 리더쉽, 의사소통[22], 윤리적 자신감[23]과 관계가 있었으나, 생애말기 간호역량과 윤리적 간호역량과의 관계를 확인한 연구는 찾아볼 수 없었기에 연구를 통해 파악할 필요가 있다.

우리 사회는 죽음을 예견하거나 당면하게 되면 두려워하고 터부시한다. 심지어는 환자와 가장 가까이에 있는 간호사조차도 죽음에 대한 올바른 인식과 태도가 부족한 채로 임종 대상자를 간호하게 되기도 한다[24]. 이는 곧 생애말기 간호 수행을 회피하려는 행동을 보이거나 임종환자 및 가족에게 올바르고 편안한 간호를 제공하지 못하게 된다[25]. 선행연구에서 간호대학생은 생애말기환자 간호 시 심리적으로 부담감을 느끼며, 생애말기 간호에 대한 태도는 불안, 공포를 느끼며 소극적이고 부정적인 태도를 보인다고 하였다[26]. 간호사의 임종간호태도는 생애말기 환자 간호에 대해 간호사가 가지는 긍정적 혹은 부정적 감정과 인식으로, 간호사가 긍정적인 생애말기 간호 태도를 가질 때 환자와 그 가족에게 수준 높은 생애말기간호를 제공할 수 있다[27]. 예비간호사인 간호대학생은 학부 과정에서부터 죽음을 긍정적으로 인식하고 수용할 수 있는 능력을 토대로 긍정적인 생애말기 간호에 대한 태도를 준비해야 한다고 할 수 있다.

생애말기 간호역량과 관련된 선행연구는 요양병원 간호사, 암병동 간호사[13], 신규간호사 등을 대상으로 생애말기 간호 스트레스[28], 공감역량[29] 등의 변수와의 영향을 파악한 연구들이 있었고, 간호대학생을 대상으로 한 연구로는 말기환자간호 교육현황, 말기 환자 간호역량의 핵심개념 파악을 위한 연구들[4,30]을 찾아볼 수 있었으나, 간호대학생을 대상으로 생애말기 간호역량의 영향요인을 살펴본 연구는 찾아볼 수 없었다. 이에 본 연구는 간호대학생의 생애말기 간호역량에 미치는 영향요인을 파악하여 예비간호사로 성장할 간호대학생이 임종 현장에서 환자의 존엄성을 보장하고 생애말기 간호의 질적 향상을 이루기 위한 생애말기 교육의 기초자료를 제공하고자 한다.

본 연구의 목적은 간호대학생을 대상으로 생애말기 간호역량에 미치는 영향요인을 확인하는 것이며 구체적인 목적은 다음과 같다.

본 연구는 간호대학생의 생애말기 간호역량, 호스피스·완화의료지식, 공감역량, 윤리적 간호역량, 임종간호태도의 수준 및 상관관계를 파악하고, 생애말기 간호역량에 미치는 영향요인을 파악하여 향후 간호대학생의 생애말기 간호역량 향상을 위한 기초자료로 활용하고자 한다.

본 연구결과에서 생애말기 간호역량 점수는 4점 척도에서 2.65점으로 중간 정도의 수준을 나타냈다. 이는 같은 도구를 사용하여 간호대학생을 대상으로 한 연구[4]에서 측정된 2.31점과 비슷하였다. 척도 2점은 ‘내용을 알고 있으나 수행하지 못함’, 3점은 ‘부족하지만 수행할 수 있음’으로 정의되어 있기 때문에 학생들이 생애말기 간호를 수행함에 있어 소극적인 태도인 것으로 해석된다. 우리나라 간호대학생들의 말기환자간호 교육에 대한 요구도는 높은 것에 비해 현 교육실정은 미흡하여 학생들의 요구에 미치지 못하고 있다[4]. 캐나다와 호주 등 해외에서는 정부차원에서 간호대학생의 말기환자간호 역량과 관련된 성과지표를 간호학부 교육과정에 통합하기 위한 노력을 기울이고 있다[6,37]. 반면 우리나라의 경우, 말기환자간호는 한국간호교육평가원에서 예시한 프로그램 학습성과나 국가시험 출제범위에 명시되어 있지 않아, 학부 교육과정 내에서 상대적으로 소홀히 다루어지는 경향이 있다. 따라서 대학별로 말기환자간호에 대한 교육내용과 수준의 편차가 크다[4]. 간호대학생의 생애말기 간호역량 향상을 위해서는 개별 교육기관 및 정책기관의 한국의 실정에 맞는 전략개발이 필요하다. Kwon & Cho[4]의 연구에 의하면 말기환자간호 교과목 이수, 임상실습 중 현장지도자의 교육, 임상실습 중 직접 수행경험, 임상실습 중 말기환자간호에 대한 관찰경험이 생애말기 간호역량에 영향력이 큰 것으로 나타났으므로 이와 관련된 학부 수준의 구체적인 교육적 전략이 필요하다.

간호대학생의 공감역량 점수는 5점 만점에 3.98점으로 중간 이상의 결과가 나타났으며, 이는 동일한 도구로 측정한 간호대학생을 대상으로 한 연구[21]에서 3.86점, 간호사를 대상으로 한 연구[38]에서 3.73점으로 비슷한 수준을 나타냈다. 본 연구에서 공감역량에 대한 성별의 차이를 비교해봤을 때 남학생에 비해 여학생의 점수가 조금 더 높게 측정되었다. 또한 공감 역량의 하위요인 중 ‘민감성’이 가장 높았고, ‘통찰력’이 가장 낮았는데 이는 선행연구의 결과와 동일한 결과였다. Hökkä et al.[8]가 주장한 생애말기 간호 핵심역량 중 ‘환자, 가족, 팀과의 협력’ 역량은 환자, 가족 및 다학제적으로 의료진과의 협력을 촉진하고, 공감적인 지원과 상담을 제공하는 것으로 정의하였다. 임종돌봄상황에서 대상자에 대한 깊은 이해를 바탕으로 그들의 어려움을 경감시킬 수 있는 능력인 공감역량을 높이기 위해서는 간호대학생의 통찰력을 증진시키기 위한 교육방법을 모색하여 다양한 모의 임상상황에 대한 문제해결 기회를 제공하는 교육[39]이 필요할 것으로 생각된다. 아울러 남자 간호대학생들의 공감역량을 향상시키기 위한 세심한 교육적 노력도 필요해 보인다.

윤리적 간호역량은 5점 만점에 4.11점으로 나타나 같은 도구로 간호대학생을 대상으로 한 연구[22]의 5점 만점에 4.37점보다는 조금 낮았고, 간호사를 대상으로 한 연구[40]에서 4점 만점에 3.12점, 중환자실 간호사를 대상으로 한 연구[41]의 4점 만점에 3.09점 보다는 조금 높았다. 간호대학생의 점수가 간호사보다 높은 이유는 간호대학생은 임상간호사에 비해 임상경험이 부족하여 실제적인 윤리관련 딜레마 경험이 부족하고, 간호학과 교과과정에서 배운 윤리관련 이론 교육의 효과라고 보여진다. 본 연구결과 중 윤리적 간호역량의 하위영역에서 ‘윤리적 태도’가 가장 높았고, ‘윤리적 지식’이 가장 낮았는데 이는 선행연구의 결과와 유사하였다. 임상현장에서 간호사는 윤리적 문제를 해결하는 과정에 있어 윤리적 이론, 규칙을 적용하기 보다는 개인적인 양심, 종교, 신념 등을 바탕으로 의사결정을 수행하는 것으로 나타났다. 그런 이유로 간호사들이 생애말기와 관련된 여러 윤리적 딜레마 상황에서 윤리적인 지식을 활용하여 문제에 대한 다양한 대안을 성찰하는 과정이 곧 윤리적 실천으로 이어질 수 있도록 훈련되어야 한다[20]. Kim et al.[23] 연구에서 임상현장에서 발생하는 윤리적 문제상황 속에서 본인이 스스로 문제를 해결할 수 있는 자신감인 윤리적 자신감이 간호사의 윤리적 간호역량에 영향을 미치는 요인으로 확인되었다. 이를 위해 학부교육 과정에서부터 간호대학생의 윤리적 간호역량을 향상시키기 위해 윤리적 지식교육과 더불어 윤리적 자신감을 확립할 수 있는 다각적 노력이 필요하다.

간호대학생의 호스피스·완화의료 지식정도는 20점 만점에 평균 9.26점으로 측정되었으며, 같은 도구를 사용하여 간호대학생을 대상으로 한 연구[11]의 9.24점과 간호사를 대상으로 한 연구[42]의 9.23점과 비슷한 결과였다. 본 연구결과 중 ‘호스피스 및 연명의료 관련 교육 경험’이 있다고 답한 학생이 65.8%로 나타났고 그 중에서도 학부 정규과정에서 교육받은 경우가 전체의 42.4%밖에 미치지 않아 우리나라 학부과정에서 생애말기 관련 정규교육이 저조함을 나타내었다. 선행연구에 따르면, 임상현장에서는 간호사들을 사전 교육없이 호스피스병동에 배치하고 있어 호스피스병동에 근무하는 간호사는 자신의 역할에 대한 무력감을 느끼고 있다. 생애말기 환자를 위한 돌봄역량을 높이기 위해서 간호사와 간호대학생을 위한 호스피스 완화의료 교육이 무엇보다 절실함을 강조하였다[43]. Kim[44]의 연구에서 호스피스 병동 실습 교육이 간호대학생의 영적안녕, 죽음에 대한 태도, 호스피스 인식을 높였다. 향후 간호대학생의 생애말기 간호역량을 높이기 위해서는 호스피스 완화의료 교육이 학부과정에서 더욱 의무적, 체계적으로 이루어져야 하며 시뮬레이션 실습 등을 활용한 다양한 교육방법을 적용하여 교육의 효과를 높일 수 있겠다.

임종간호태도는 5점 만점에 3.67점으로 측정되어 간호대학생을 대상으로 같은 도구로 측정한 연구[45]의 각각 5점 만점에 3.71점, 4점 만점에 3.08점[46]과 비슷하였다. 도구 개발자인 Frommelt[36]가 2점 이상일 경우 긍정적인 임종간호 태도를 나타내는 것으로 해석하였는데, 본 연구에서도 간호대학생의 긍정적인 임종간호 태도를 확인할 수 있었다. 그러나 선행연구에 따르면, 간호대학생이 죽음에 대한 깊은 사고와 가치관 정립이 되지 않은 상태에서 임상현장에서 임종환자를 간호해야 하는 상황을 처음 접하는 것은 무서움, 공포와 같은 부정적 정서와 스트레스를 유발하는 고통스러운 경험이 된다고 하였다[47]. Jang et al.[46]에 의하면 간호대학생의 호스피스에 대한 인식이 증진될 때 임종간호 태도가 긍정적으로 확립된다. 따라서 죽음을 앞둔 환자가 자신의 존엄성과 품위를 지키며 임종을 맞이하도록 간호사가 양질의 임종간호를 제공하기 위해서는 학부과정에서 간호대학생이 호스피스에 대한 인식 증진이 선행되도록 해야 할 것이다.

간호대학생의 생애말기 간호역량의 관련 요인을 확인하기 위해서 단계적 다중회귀분석을 시행한 결과 공감역량, 윤리적 간호역량, 생애말기 교육경험 여부, 주관적 건강수준 4개 요인이 생애말기 간호역량을 34.1% 설명하는 것으로 나타났다. 대상자의 일반적 특성 중 생애말기 교육경험의 여부가 가장 큰 관련 요인으로 나타났다. Kwon et al.[4]의 연구에서 간호대학생의 말기환자간호 역량 향상을 위해서는 생애말기 관련 이론교육이 선결과제임을 확인하였다. Jung[48]에 의하면, 호스피스관련 교과목을 수강한 간호대학생이 임종간호태도에 유의한 차이를 보였다. Seo et al.[49]의 연구에 의하면, 임종교육 경험이 있는 간호사는 죽음에 대한 대처, 생애말기 환자 간호인식 및 간호수행이 유의하게 높게 나타났다. 이렇듯 학부과정에서의 생애말기관련 교육이수는 생애말기 간호역량을 기르는데 중요한 선행요인이 되기에 학생들의 수준에 맞춘 효율적인 교육이 지속되어야 할 것이다. 선행연구에서는 성찰일지 활용 임종간호교육[50], 죽음준비교육 프로그램[51], 말기환자간호 실습교육[52]이 간호대학생의 임종간호태도를 향상시켰으므로 교육방법에 다양한 요소들을 고려함이 필요하겠다. 또한 앞서 언급한 바와 같이 우리나라는 대학별로 말기환자간호에 대한 교육의 편차가 크고 결핍이 있기에 국가에서 정책적으로 이를 관리하여 역량기반 교육과정 개발을 이루어 나가야 할 것이다.

본 연구결과 간호대학생의 공감능력은 생애말기 간호역량에 두 번째로 영향을 미치는 요인으로 규명되었다. 선행연구에서 암환자를 돌보는 간호사를 대상으로 임종간호 시 필요한 역량이 무엇인지 탐색한 혼합연구[13] 결과에서 질적연구 결과로 도출된 주제 중 하나는 “공감능력과 경청”이었다. 연구결과 임종환자를 간호하면서 간호사의 공감능력을 통해 환자와 보호자의 마음을 헤아리고 그들의 이야기를 많이 듣기 위해 노력하는 과정이 필요하다고 하였다. Moon & Yoon[53]의 연구에서 간호대학생의 좋은 죽음 인식과 임종간호태도 관계에서 공감역량이 매개하는 효과를 확인하였다. 공감역량이 높은 간호사는 환자중심 간호를 제공하기 위해 노력하고 대상자와 가족이 편안한 마지막 순간을 수용할 수 있도록 총체적인 간호를 제공하여 질 높은 임종간호를 수행할 수 있다. Hwang & Cho[54]의 연구에서 말기환자의 시뮬레이션 실습교육이 간호대학생의 공감능력을 향상시켰다. 따라서 간호대학생의 공감역량 향상을 위해 다양한 교육적 노력이 필요하다.

본 연구결과 간호대학생의 윤리적 간호역량은 세 번째로 영향을 미치는 요인이었다. 윤리적 간호역량과 생애말기 간호역량과의 관계를 확인한 선행연구가 없어 직접적인 비교에는 제한이 있으나 선행연구에서 간호대학생의 윤리적 가치관과 윤리적 민감성이 윤리적 의사결정 자신감에 영향요인으로 확인되었다[55]. 윤리적 역량의 하위요인인 도덕적 민감성이 상급병원 간호사의 임종간호수행에 영향을 미치는 요인으로 규명되었다[38]. Hökkä et al.[8]의 연구와 Kim et al.[30]의 연구에서 간호사와 간호대학생에게 필요한 말기환자 간호역량의 핵심요인 중 하나는 윤리·법적 역량으로 생애말기 환자와 그 가족들을 지지하고, 옹호자 역할을 하며 윤리적 문제에 대처하는 역량으로 설명된다. Kim[56]의 연구에서 온라인과 오프라인을 혼합하여 문제중심학습과 사례기반 학습을 적용한 윤리교육 프로그램이 간호대학생의 윤리적 가치관 정도를 유의하게 높였다. 간호대학생의 생애말기 간호역량을 높이기 위한 교육적 전략에서 윤리적 이슈를 주제로 하는 사례기반 학습을 적용하는 방법을 추천한다.

대상자의 일반적 특성 중 주관적 건강상태는 생애말기 간호역량에 네 번째로 영향을 미치는 요인이었다. 유사한 연구결과과 부족해 직접적인 비교는 어렵지만, Kang & Lim[57]에 의하면 간호대학생의 주관적 건강상태가 좋을수록 임상수행능력이 높았다. Ryu[58]의 연구에서도 간호사의 주관적 건강상태는 영적 건강, 정신건강, 죽음인식과 삶의 질과도 양의 상관관계를 보여 본 연구의 결과를 뒷받침하였다. 간호대학생의 생애말기 간호역량을 높이기 위해서는 주관적 건강상태를 신체적, 정신적, 사회적, 영적 부분으로 나누어 면밀히 사정할 필요가 있지만 아직 구체적인 측정도구가 개발되어 있지 않아 향후 도구 개발이 필요하다.

본 연구에서 호스피스·완화의료 지식은 생애말기 간호역량과 양의 상관관계를 보였으나 유의한 예측요인이 아니었다. 호스피스·완화의료 지식에서 KR-20은 0.50으로 중간 정도의 신뢰도를 보였다. KR-20은 지식정도를 묻는 이분법적 점수를 나타내는 신뢰도로 0.60 이하에서 Unacceptable level, 0.90 이상은 high level로 분류된다[59]. 이는 전문적인 지식에 대한 응답일 경우 그것에 대한 사전 정보가 없는 경우 신뢰도가 낮게 나올 수 있는데 본 연구 대상자들의 경우에도 호스피스·완화의료에 대한 교육 경험이 부족한 상태에서 측정하였기 때문이라 생각된다. 간호대학생의 임종간호태도 역시 생애말기 간호역량과 양의 상관관계를 보였으나 유의한 예측요인이 아니었다. 간호사에 비해 간호대학생은 생애말기 간호 경험이 부족하고 임종에 대해 올바르게 인식하고 깊이 고민해 볼 기회가 적었기 때문이라 사료된다.

본 연구는 간호대학생을 대상으로 호스피스·완화의료지식, 공감역량, 윤리적 간호역량, 임종간호태도, 생애말기 간호역량 간 관계를 확인한 연구가 미비한 상황에서 변수들 간의 영향을 확인하였으며, 추후 간호대학생의 생애말기 간호역량 향상을 위한 교육적 중재 개발의 기초자료로 활용할 수 있다는 데에 의의가 있다.