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I. 서론
생명과학과 의료기술의 발달은 인류의 건강증진과 평균수명 연장 등 다양한 혜택을 가져다주었지만, 한편으로는 고도화된 의료기술이 인간의 생명과 죽음의 과정에 개입하면서 인간배아복제, 줄기세포 이용, 인공수정, 유전자 조작, 낙태, 연명 치료중단, 장기이식 등 과거에는 경험하지 못했던 새로운 윤리적 문제들을 야기하고 있다[1,2]. 또 한, 의료 분야의 기업화와 더불어 이윤 추구가 강조되면서 병원 내 여러 집단의 이해관계로 인한 역할 갈등 또한 이러한 문제를 가중시키고 있다[3].
이처럼 다양한 가치가 양립하는 복잡한 의료 현장에서 간호사는 환자, 보호자의 가장 가까운 곳에서 많은 시간을 함께하는 대상자의 옹호자이자 전문가로서 윤리적 갈등이나 딜레마 상황에서 올바른 판단을 할 수 있는 가치관의 정립과 윤리적 책임 의식을 요구받는다[4,5]. 이에 간호윤리강령에서는 간호사의 행동 지침으로 인간의 존엄성 및 인권의 옹호와 더불어 인간 존엄성에 영향을 줄 수 있는 첨단 과학 기술의 적용에 대해 윤리적 판단을 견지하도록 규정하고 있으며[6], 한국간호교육평가원에서도 간호사의 핵심 역량으로 간호 실무의 법적·윤리적 기준을 이해하고 실무에 통합할 수 있는 능력을 제시함으로써 간호사의 윤리적 판단 능력과 책임 인식을 강조하고 있다[7].
그러나 이러한 간호사의 책무나 핵심 역량과 관계없이 여전히 임상 현장의 간호사들은 자신의 의지와 관계없이 일어나는 여러 가지 상황 속에 윤리적 갈등·딜레마와 더불어 죄책감, 분노 등의 정서적 스트레스와 소진을 토로하고 있다[8-11]. 그리고 이러한 부정적 경험의 축적은 결국 간호사들이 도덕적 무력감을 느끼게 하고 간호의 질을 저하하며, 이직 의도를 높이는 요인이 되고 있다 [3,8,12-15].
이에 따라 미래의 간호사로서 간호대학생들이 확고한 윤리적 가치관을 바탕으로 복잡한 간호 현장에서 발생하는 다양한 윤리적 갈등 상황에 적절히 대처할 수 있도록 준비해야 할 필요성이 대두되었다[3,14-18]. 또한, 윤리적 의사결정 능력이나 도덕적 민감성을 기르고 가치관을 형성하는 데 있어 윤리교육의 유의미한 효과가 보고되면서, 간호대학생의 윤리 문제 및 관련 교육에 대한 중요성을 강조하게 되었다[4,15,17,19]. 여기에 간호대 학생들이 윤리적 가치관이 올바르게 정립되지 못한 상태로 임상실습에서 다양한 윤리적 갈등 상황에 직면함에 따라 혼란을 겪고 있다는 점 또한 간호대학생의 윤리 문제에 대한 중요성을 촉발하는 계기가 되었다[2,7,11,17,20]. 이렇듯 간호대학생의 윤리적 능력 함양의 중요성이 강조되면서 국내 외적으로 간호대학생을 대상으로 윤리 문제에 대한 인식이나 태도, 의사결정 능력, 윤리교육 등을 주제로 한 다양한 연구가 수행되어왔다. 또한, 국 외에서는 여기에서 한발 더 나아가 기출간된 논문들을 통합적 또는 체계적으로 고찰함으로써 현재까지 연구 현황을 분석하고 향후 나아갈 방향을 제안하는 시도들이 이루어져 왔다[4,14,18,21],
통합적 문헌고찰은 관심 있는 간호 현상이나 문제와 관련하여 실험 연구 및 비실험 연구를 포함하여 다양한 방법으로 수행된 연구 논문을 통합적으로 탐구함으로써 관심 주제에 대한 포괄적인 이해를 가능하게 하며, 이를 통해 학문적 발전의 토 대를 구축하고 연구, 실무 및 정책의 방향성을 제시할 수 있도록 돕는다[22]. 또한, Whittemore와 Knafl[22]은 다양한 연구 방법을 포괄한 문헌고찰에 있어서는 보다 체계적이고 엄격한 접근 방식을 사용함으로써 편향과 오류를 줄일 수 있다고 제언하였다. 그러나 현재까지 국내에서 간호윤리와 관련한 통합적 문헌고찰은 간호사를 대상으로 한 논문들을 중심으로 수행되어 왔다. 간호대학생의 간호윤리와 관련하여 수행된 통합적 문헌고찰 방법을 사용한 분석은 간호대학생을 대상으로 한 간호 윤리교육 프로그램을 고찰한 한달롱[17]의 연구가 유일하며, 그 외에 연구 대상을 제한하지 않고 간호윤리 연구 전반의 동향을 분석한 김미주[23], 김 신미 등[24], 안성희[25]의 연구에서 간호대학생 대상 연구가 함께 포함되었을 뿐이다. 따라서, 간호대학생을 대상으로 한 간호윤리 연구가 양적인 확장에 그치지 않고 보다 내실을 갖추기 위해서는 현재까지 연구가 어떠한 내용과 방법으로 수행되어 왔으며, 제한점이 무엇인지를 통합적으로 분석 함으로써 향후 발전 방향을 모색할 필요가 있다.
이에 본 연구에서는 간호대학생을 대상으로 하여 수행된 간호윤리 연구논문들을 통합적 문헌고찰 방법으로 분석함으로써 기출간된 연구의 특징 및 동향을 확인하고 향후 간호대학생 대상 간호윤리 연구의 나아갈 방향을 제안하고자 한다.
II. 연구 방법
본 연구에서는 국내 간호대학생의 간호윤리와 관련한 논문의 특징을 통합적으로 분석 및 평가하기 위해 Whittemore와 Knafl[22]이 제시한 통합적 문헌고찰 방법을 사용하였다. Whittemore와 Knafl이 제시한 통합적 문헌고찰은 문제 규명(problem identification), 문헌 검색(literature search), 자료 평가(data evaluation), 자료 분석(data analysis), 자료 제시(data presentation)의 5단계로 이루어진다. 이에 따른 본 연구의 구체적인 연구 절차는 다음과 같다.
Whittemore와 Knafl이 제시한 통합적 문헌고찰의 첫 번째 단계는 연구자가 문헌을 통해 고찰하고자 하는 현상과 연구의 목적을 분명히 하는 것으로 본 연구에서 국내 간호대학생의 간호윤리 관련 논문의 통합적 고찰을 위해 제기하는 연구 문제는 다음과 같다.
두 번째 단계는 연구 주제에 적합한 모든 문헌을 단계적으로 선별하여 결정하는 단계이다.
본 연구를 위해 2020년 9월 25일부터 29일까지 국내 학술논문 검색 엔진인 국가과학기술정보센터(NDSL), 누리미디어(DBPIA), 학술교육원 (eArticle), 한국교육학술정보원(RISS), 한국학술 정보서비스(KISS)를 이용하여 문헌 검색을 수행 하였다. 문헌 검색은 2011년 이후 게재된 연구를 대상으로 하였으며, 검색어는 ‘간호’, ‘학생’, ‘윤리’, ‘도덕’을 조합하여 사용하였다.
선정기준은 (1) 2011년 1월부터 2020년 9월까지 출판된 간호윤리 연구 논문으로 (2) 간호대학생을 대상으로 수행된 연구 논문, (3) 원저로 하였고, 제외 기준은 (1) 제목에 ‘윤리’나 ‘도덕’을 포함하지 않은 논문, (2) 연구대상자에 간호대학생이 포함되지 않은 논문, (3) 출판되지 않은 학위 논문, 학술대회발표자료, 포스터, (4) 종설, 문헌고 찰 논문이었다.
본 연구팀이 5개 검색 엔진을 통해 문헌을 각각 검색한 결과 총 590편의 문헌이 검색되었고, 이 중 중복논문 344편을 제외하였다. 분석 문헌 범위를 명확히 하기 위해 문헌의 제목에 ‘윤리’나 ‘도덕’을 포함한 경우만을 본 연구의 분석 대상으로 포함하기로 하였고, 이에 따라 246편의 논문 중 제목에 ‘윤리’나 ‘도덕’이 포함되지 않은 121편 논문이 제외되었다. 또한, 분석 문헌을 결정하기 위해 선정 및 제외 기준을 적용하여 논문의 초록을 검토하였으며, 제목이나 초록만으로 결정하기 어려운 경우에는 원문을 통해 본 연구의 선정기준에 해당하는지를 확인하였다. 이를 통해 연구대상자에 간호대학생을 포함하지 않은 논문 11편, 포스 터 및 학술대회 발표자료 6편, 문헌고찰 및 종설 논문 6편을 배제하여 최종적으로 총 102편의 문헌을 자료 평가 대상으로 결정하였다<Figure 1>.
Whittemore와 Knafl[22]은 통합적 문헌고찰에서 분석 문헌에 대한 전반적 질 평가를 권장한다. 이에 본 연구에서는 국내외에서 간호윤리 관련 문 헌고찰에서 자주 활용되었던 Hawker 등[26]의 문헌 평가지를 활용하여 문헌의 질 평가를 시행하였다. 이 평가지는 (1) 제목과 초록, (2) 서론 및 연구 목적, (3) 연구 방법, (4) 연구 대상, (5) 자료 분석, (6) 윤리적 고려, (7) 연구결과, (8) 전이 및 일반화 가능성, (9) 연구의 의의 등 총 9개 항목으로 구성되어 있다. 각 항목에 대해 1점(very poor)에서 4점(good)까지 4점 likert 척도로 평가 후, 총합산 점수에 따라 very poor(9-17점), poor(18~26점), fair(27~31점), good(32-26점)으로 최종 평가하였다. 연구자 4인이 각 논문을 개별적으로 평가한 후, 2인씩 팀을 이루어 일치도를 확인하였으며, 평가자 2인의 평가 결과가 일치하지 않는 경우 합의 과정을 거쳤다. 그런데도 합의되지 않는 경우에는 전체 연구자가 함께 충분한 논의를 통해 최종 평가하기로 하였으나 이에 해당하는 경우는 없었다. 문헌 검색을 통해 추출된 102편의 논문을 평가한 결과, ‘good’ 48편, ‘fair’ 44편, ‘poor’ 9편, ‘very poor’ 1편이었으며, 이 중 ‘very poor’나 ‘poor’로 평가된 10편의 논문들은 평가기준을 충족하지 못한다고 판단하여 제외하였고, 이에 따라 총 92편의 논문을 최종 분석 대상으로 선정하였다.
최종 선정된 92편의 문헌을 통합적으로 고찰하기 위해 간호윤리 관련 동향 분석[23-25] 및 통합적 문헌고찰 연구[17,27,28]를 토대로 본 연구의 목적에 적합하도록 분석 도구를 개발하였다. 분석 도구에는 (1) 출판연도 (2) 연구 목적 (3) 연구 주제 (4) 주요어 (5) 의학주제용어(Medical Subject Headings, MeSH) 용어 사용 여부 (6) 연구 설계 (7) 연구 방법 (8) 이론 분류 (9) 연구 대상 (10) 측 정도구 (11) 연구 결과 (12) 게재 저널 유형 (13) KCI 등재 여부를 분석 항목으로 포함하였다.
연구 주제는 일차적으로 연구자들이 연구 설계와 목적을 중심으로 주제를 분류하였다. 이때 기본 원칙은 종속변수를 우선으로 고려하고 윤리교육 등 중재 연구의 경우에는 해당 중재를 연구 주제로 하였으며, 여러 윤리 관련 변수 간의 상관관 계를 분석하는 연구 등 하나의 개념으로 주제를 분류하기 어려운 경우에는 복합 주제로 하여 주요 개념을 중복으로 포함하였다. 그리고 이를 통해 일차 분류된 연구 주제들을 김미주[23]와 김신미 등[24]의 연구를 토대로 연구자 회의를 통해 범주화하였다. 생명윤리 주관성, 생명윤리의식 및 지각, 윤리적 가치관 등은 ‘윤리의식’으로 분류하였고, 도덕적 고뇌와 윤리적 딜레마 등은 ‘도덕적 고뇌’로, 간호전문직관, 직업윤리, 간호사 윤리강령 등은 ‘전문직윤리’로 분류하였으며, 심폐소생 술 거부(Do Not Resuscitate, DNR), 사전연명의료의향서, 죽음, 연명치료중단, 안락사, 신종 감염 병 상황, 조직 기증 및 이식, 개인정보보호 등 특정 윤리적 이슈에 대한 인식이나 태도를 다룬 경우 ‘윤리적 이슈’로 분류하였다. 그 결과 연구 주제는 ‘윤리 의식’, ‘윤리 교육’, ‘윤리적 이슈’, ‘윤리적 의사결정’, ‘도덕적 고뇌’, ‘도덕적 민감성’, ‘전문직 윤리’, ‘학습 윤리’, ‘도구 개발 및 평가’의 총 9개로 분류되었다.
연구 설계는 조사 연구, 질적 연구, 트라이앵귤 레이션 연구, 중재 연구, 기타 방법론적 연구로 구 분하였고, 연구 설계의 대부분을 차지한 조사 연구에 대해서는 서술적 연구와 서술적 비교연구로 추가 분류하였다. 연구 방법은 설문조사와 인터뷰, 포커스그룹 인터뷰, 그리고 두 가지 이상 자료 수집 방법을 사용한 혼합 방법으로 구분하였다. 이론 분류는 Dickoff와 James[29]의 분류 기준에 따라 간호 상황에 대한 사실들을 개념화하여 분류 하고 명명하는 요인분리이론, 요인들 간의 관계를 규명하는 요인관계이론, 요인들 사이에 원인적 상황을 발견하고 간호 상황에 대한 예측을 가능하게 하는 상황관계이론, 인과관계에 대한 지식을 통해 간호 상황을 통제하여 목적하는 간호 상황을 유발하고자 하는 상황생성이론의 4가지 이론으로 분류 하였다[30].
게재 저널 유형은 KCI의 연구 분야 분류를 기본으로 하여 간호학, 윤리 관련, 사회과학, 교육학, 다학제 저널로 분류하였으며, 이에 속하지 않는 통계학, 병원 관리, 수산학 등 분야의 저널은 기타로 분류하였다. 또한, 논문 출판 당시 해당 저널의 KCI 등재 상태에 따라 등재, 등재 후보, 비등재로 구분하였다.
개발된 분석 도구에 따라 4인의 연구자가 개별적으로 자료 분석을 시행하고, 일차 분석한 결과에 대해서는 2인씩 팀을 이루어 교차 분석을 통해 일치도를 확인하였으며, 연구자 2인 간에 합의되지 않은 결과에 대해서는 연구팀 전체가 함께 논의를 통해 기본 자료 분석을 완료하였다. 수집된 자료에 대해서는 IBM SPSS statistics version 25.0 프로그램을 이용하여 빈도 분석을 수행하였다.
Whittemore와 Knafl[22]은 연구결과를 표나 그림의 형태로 제시함으로써 연구결과의 논리적 흐름을 보여주고, 변수 간의 관계 및 패턴을 시각화할 수 있다고 하였다. 이에 따라 본 연구에서는 연구 목적 및 연구 문제에 의해 문헌을 분석한 결과를 표나 그래프와 함께 제시하고, 구체적인 내용을 상술하였다. 주요어에 대해서는 빈도 분석 결과와 더불어 단어 구름(word cloud)을 활용해 시각화를 도모하고자 하였다.
III. 연구 결과
연구 설계 분석 결과, 서술적 조사 연구가 총 59편(64.1%)으로 가장 많았고, 중재 연구가 15편 (16.3%), 서술적 비교연구 10편(10.9%), 방법론적 연구 4편(4.3%), 질적 연구 2편(2.2%), 트라 이앵귤레이션 연구 2편(2.2) 순이었다. 연구 방법은 설문조사를 사용한 연구가 86편(93.5%)으로 가장 많았고, 설문조사와 인터뷰를 함께 사용한 연구가 3편(3.3%), 인터뷰 방법을 사용한 연구 2편(2.2%), 포커스그룹 인터뷰를 사용한 연구 1편 (1.1%)으로 그 뒤를 이었다. Dickoff와 James[29]가 제시한 4가지 이론으로 분류하였을 때, 상황관계이론을 적용한 연구가 총 38편(41.3%)으로 가장 많았으며, 상황생성이론을 적용한 연구가 15편 (16.3%)으로 가장 적었다. 연구대상자는 간호대학생만을 대상자로 한 연구가 총 84편(91.3%)으로 대부분을 차지하였고, 간호대학생과 비-간호대학생을 모두 대상자로 한 연구가 8편(8.7%)이었다 <Table 1>.
연구 주제에 대해 중복을 포함하여 분석한 결과, 윤리의식 관련 연구가 44편(37.9%)으로 가장 많았고, 윤리적 이슈 21편(18.1%), 윤리교육 19 편(16.4%), 전문직윤리 13편(11.2%) 순으로 많았다<Figure 2>. 주요어의 경우 연구대상자나 연구 설계 관련 개념을 제외하고 전체 논문에서 총 273개의 주요어가 사용되었으며, 주로 사용된 개념은 생명윤리/생명의료윤리 45편(16.5%), 윤리 21편(7.7%), 도덕적 민감성 13편(4.8%), 비판적 사고/사고성향, 윤리적 가치관 각 12편 (4.4%), 생명윤리/윤리/간호교육, (간호)전문직 관 각 11편(4.0%) 등이었다<Figure 3>. 논문에서 사용된 주요어 중 159개(58.3%)는 MeSH 용어를 사용했지만, 114개(41.8%)는 MeSH 용어를 사용하지 않았다<Table 1>. 또한, 연구에서 사용된 220개의 측정 도구 중 194개(88.2%)는 선행연구에서 개발된 도구를 그대로 사용한 경우였으며, 기개발된 도구를 연구자가 수정·보완하여 사용한 경우 20개(9.1%), 연구자가 자체 개발하여 사용한 도구가 6개(2.7%)로 나타났다 <Table 1>. 가장 많이 사용된 도구는 이영숙(1990)이 개발한 도구를 권선주(2003)가 수정한 생명의료윤리의식 측정 도구(42편, 해당 변수 측정 연구 중 95.5%)였으며, Lutzen 등(1997)이 개발한 도구를 한성숙 등(2010)이 수정한 도덕적 민감성(9편, 해당 변수 측정 연구 중 69.2%), 윤진(2004)이 개발한 비판적 사고성향(9편, 해당 변수 측정 연구 중 69.2%), 윤은자 등(2005)이 개발한도 구를 한상숙 등(2008)이 수정한 간호전문직관(6 편, 35.7%), 이영숙(1990)이 개발한 도구를 최영 란(2001)이 수정한 윤리적 가치관(5편, 해당 변수 측정 연구 중 26.3%), Rent(1979)가 개발한 도구를 문용린(1984)이 수정한 도덕 판단력(4편, 해당 변수 측정 연구 중 57.1%) 측정 도구가 다음으로 많이 사용되었다.
논문이 게재된 저널의 유형에서는 학제간 연구 저널에 게재된 논문이 44편(47.8%)으로 가장 많았다. 그 뒤를 이어 간호학 저널에 게재된 논문이 25편(27.2%), 윤리 관련 저널에 게재된 논문 10편(10.9%)으로 많았다. 논문이 게재된 저널의 KCI 등재 여부에서는 KCI에 등재된 저널에 게재된 논문이 81편(88%)으로 가장 많았으며, KCI 등재 후보 저널에 게재된 논문은 7편(7.6%)이었고, KCI에 등재되지 않는 저널에 게재한 논문도 4편 (4.3%) 있었다<Table 1>.
본 연구에서 최종 선정된 논문들의 주된 동향은 <Table 2>와 같다. 2011년에서 2020년 9월까지 출판된 최종 분석 대상 92편의 논문 중 2018년에 18편(19.5%)으로 가장 많은 논문이 출판되었으며, 연도별로 대체로 증가하는 양상으로 나타났다 <Figure 4>. 연구 설계의 경우, 서술적 조사 연구가 2011년부터 가장 많이 수행되고 있으며, 중재 연구 또한 2014년 이후 매년 1편 이상 꾸준히 수행되었다.
연도별 연구 주제를 분석한 결과, 윤리의식, 윤리적 이슈, 윤리교육의 경우 2011년 이후 거의 매년 연구가 지속해서 수행되고 있는 것으로 나타났다, 2015년부터 전문직윤리, 도덕적 민감성을 주제로 한 연구가 등장하였으며, 2018년 이후 윤리 의식 및 윤리적 이슈 관련 연구가 급증하였다. 주요어는 생명윤리/생명의료윤리, 윤리, (생명윤리/ 윤리/간호) 교육, 간호윤리가 2010년대 초반부터 꾸준히 사용되고 있으며, 연구 주제와 마찬가지로 2018년 이후 생명윤리/생명의료윤리 개념의 사용이 급증하였다. 또한, 2015년을 전후로 (도덕적) 민감성, (비판적) 사고, (윤리적) 가치, (간호) 전문직관, 도덕적 고뇌, 2017년-2018년부터 연명 치료, 심폐소생술 거부(DNR), 환자 안전 등 윤리적 이슈와 관련한 개념이 주요어로 새롭게 사용되기 시작하였다.
게재 저널 유형에서는 간호학 저널에서 논문이 매년 지속해서 출판되고 있고, 2013년 다학제 저널에서 간호대학생의 간호윤리 관련 논문이 출판된 이후 가장 높은 비율을 차지하고 있는 것으로 나타났다. 또한, 윤리 관련 저널에서도 2019-2020년을 제외하고 2012년부터 매년 논문이 1편 이상 꾸준히 출판되고 있는 것으로 나타났다.
IV. 고찰
본 연구는 국내 간호대학생을 대상으로 간호윤리 문제를 탐구한 논문들을 통합적으로 분석하고 평가함으로써 미래의 간호대학생 대상 간호윤리 연구의 발전 방향을 모색하기 위해 시도되었다.
본 연구에서는 2011년부터 2020년 9월까지 발표된 총 92편의 논문을 분석하였다. 연도별 논문 수는 2011년에서 2019년까지 연도별로 대체로 증가하였으며, 특히 2015년과 2018년에는 이 전 연도와 비교 시 6편에서 11편, 10편에서 18편으로 급증하는 양상을 보였다. 이는 2003년부터 2017년까지 국내 학술지에 게재된 생명윤리의식에 관한 간호연구 동향을 분석한 최미선의 연구[31]에서 2013년부터 학생을 대상으로 한 연구의 비율이 20.0%(6편)에서 63.3%(19편)로 급격히 증가했던 것과 유사하였다. 그리고 이러한 변화 양상은 1990년대 말 복제 양 돌리의 탄생과 함께 시작된 생명 복제와 관련한 논쟁, 2000년대 초반 황우석 박사 사건, 2008년 김할머니 사건, 2015 년 이후 현재까지 이어지고 있는 메르스, 코로나19와 같은 전 세계적인 전염병의 창궐 등 사회 전반에 영향을 미친 굵직한 윤리적 이슈들이 보건의료 및 윤리에 관련한 법제화된 정책으로 이어지면서 간호 현장 및 일상에서 마주하게 되는 윤리적 이슈에 관한 관심과 중요성이 증대된 영향으로 볼 수 있다.
연구 설계에서는 분석 대상 논문의 75.0%(69 편)가 조사 연구였으며, 질적 연구나 트라이앵귤레이션 연구는 각각 단 2편(2.2%)씩에 불과했다. 연구 방법에서도 무려 93.5%(86편)의 논문에서 설문조사 방법을 사용하였으며, 인터뷰로 진행되거나 설문조사와 인터뷰 방법을 함께 사용한 연구는 6.6%(6편)에 지나지 않았다. 이는 과거 김신 미 등의 간호윤리 연구 동향 분석 연구[24], 최미 선의 생명윤리 관련 간호연구 동향 분석 연구[31]에서 조사 연구의 비율이 각각 73.6%, 76.7%를 차지하였던 것과 유사한 수치인 반면, 2010년까지 간호학 학회지에 게재된 간호연구의 동향 분석[32]에서 조사 연구의 비율이 53.9%였던 것에 비해 훨씬 높은 수치로써 간호윤리 연구의 설계가 다른 간호연구에 비해서도 조사 연구에 매우 편향 되어 있음을 보여준다. 더욱이 김신미 등[24]의 연구에서 전체 간호윤리 연구 중 질적 연구나 트라이앵귤레이션 연구의 비율이 9.2%(8편), 5.8%(5편)이었던 것과 비교하면, 간호대학생을 대상으로 한 다양한 연구 방법의 시도는 그보다도 훨씬 더 제한된 수준이라고 할 수 있다. 설문지를 사용한 조사 연구는 비용 효과적 측면에서 효율적이고 표준화된 도구를 활용한 비교 평가와 반복 측정을 용이하게 하며 다량의 자료를 분석함으로써 일반 화하기 쉽다는 장점이 있기는 하지만, 상대적으로 피상적인 자료를 얻게 될 수 있다는 한계점이 있으므로[33], 대상자들이 제공하는 정보의 깊이와 질을 고려한 면담이나 관찰, 참여 등 다양한 연구 방법의 활용이 필요하다. 무엇보다 간호 지식체 개발을 위해 질적 연구 및 트라이앵귤레이션 연구 방법을 사용하고 있는 것이 세계적인 추세이며[32], 앞에서 살펴본 바와 같이 간호대학생을 대상으로 한 간호윤리 연구가 활성화된 기간이 오래지 않았고 이제 막 다양한 주제를 탐색하는 단계에 있다는 점에서 비단 연구의 양적인 확장뿐만 아니라 양적 연구 결과를 보충하거나 설명할 수 있는 질적 연구나 트라이앵귤레이션 연구 등 다양한 연구 설계를 통한 연구의 질적 향상 또한 중요할 것으로 생각된다.
중재 연구의 경우 2014년 이후 매년 1편 이상 연구가 꾸준히 진행되어 오고는 있지만, 전체 연구 중에서는 그 비율이 16.3%(15편)로 높지 않았다. 이는 간호윤리 연구 동향 분석[24]에서 중재 연구의 비율이 10.3%에 불과했던 것에 비하면 보다 높은 수치이긴 했으나, 전체 간호연구 동향 분석[32]에서 20.6%를 차지했던 데에 비해서는 낮은 수준이었다. 이러한 결과는 Dickoff와 James가 제시한 4가지 이론 분류 방법을 적용하여 분석한 결과에서도 유사하였는데, 4가지 이론 분류 중 상황관계이론 연구가 41.3%(38편)로 가장 많았으며 상황생성이론 연구는 16.3%(15편)로 가장적었다. 즉, 요인들 간에 원인적 상황을 발견하고 간호 상황에 대한 예측을 가능하게 하는 연구는 다양하게 진행되고 있지만, 여기에서 한발 더 나아가 인과관계에 대한 지식을 통해 간호 상황을 통제하여 목적하는 간호 상황을 생성하는 수준의 연구는 미비한 실정이라 할 수 있다[30]. 간호대학생의 윤리는 이후 간호사로서의 전문직 간호 수행 및 임상 현장에서의 윤리적 의사결정에 영향을 미칠 수 있다는 점에서 간호대학생 대상의 윤리적 지식 및 논리적 사고 함양을 위한 중재가 필수적이며[3,14-18,27], 이에 따라 한국간호교육평가원에서는 2017년 3주기 간호교육 인증평가부터 간호 실무의 윤리와 관련된 학습 성과를 설정하고 교과목에 반영하도록 요구하고 있다[34]. 또한, 간호 교육 현장에서도 간호대학생들이 전문직으로서 법적·윤리적 책임을 인식하고 이를 실무에 통합하는 역량을 갖출 수 있도록 다양한 형태의 간호윤리교육의 시행과 더불어 그 효과성을 검증하려는 시도들이 이루어져 왔다. 그러한 점에서 윤리교육과 관련한 중재 연구가 지속해서 수행되고 있는 것은 긍정적이라 할 수 있다. 하지만, 윤리교육은 다차원적이고 다양한 내용을 다루고 있어 충분한 시간과 구체적인 계획을 바탕으로 이뤄져야 함에도 체계적인 간호윤리교육 과정의 부재로 실제 현장에서 윤리교육에 대한 질과 만족도는 여전히 낮은 실정이다[17]. 따라서, 앞에서 언급한 바와 같이 다양한 연구 설계 및 방법을 통해 간호대학생의 윤리적 역량 강화에 유의미한 예측 요인들을 파악하고 이를 근거로 효과적인 교육 프로그램을 구성해야 할 것이다. 또한, 교육방법에 있어서도 전통적 강의 방식 이외에 사례를 접목한 토의 나 토론, 문제기반학습, 역할극, 영상학습 등 비교적 비슷한 유형의 교수학습법이 반복적으로 적용되고 있어, 효과가 검증된 다양한 학습법과 매체를 활용한 교육으로 교육의 질과 효과를 높일 수 있어야 하겠다[17,35].
연구 주제는 윤리의식, 윤리적 이슈, 윤리교육의 순으로 많았고, 이 세 가지 주제가 전체 분석 대상 논문의 70% 이상으로 주를 이루었으며, 특히, 윤리의식에 관한 연구 44편 중 32편은 생명윤리의식에 관한 연구였다. 생명윤리의식은 생명을 다루는 의료행위와 관련한 윤리적 상황에서 의료인의 책임을 인식하고 윤리적 의사결정을 가능하게 하며[36], 대학생 시기에 확립하는 윤리의식과 가치관이 결국 임상에서의 의사결정에 바탕이 된 다는 점에서[37]. 간호대학생의 생명윤리의식 수준을 파악하고, 이와 관련이 있는 변수나 영향을 미치는 요인들을 확인하기 위한 연구가 주를 이루고 있다고 할 수 있다. 또한, 이처럼 현재까지 연구 주제가 윤리의식이나 생명윤리의식에 편중되어 있기는 하나, 2010년대 초반까지는 연구 주제 나 주요 개념이 단순히 윤리 의식이나 가치관을 확인하는 데 머물러 있었다면, 2010년대 중반부터는 특정 상황에서 직면하는 윤리적 문제를 규명하고 인식함으로써 실제 윤리적 문제를 해결해가는 방안으로서 도덕적 민감성이나 윤리적 의사결정, 비판적 사고 과정 등에 관한 연구가 시도되고 있다는 점은 긍정적인 변화라고 할 수 있다[38].
향후의 연구는 기존에 수행된 개별 연구 결과들을 메타 분석 등을 통해 통합하는 작업과 더불어, 미래의 간호사가 될 간호대학생들이 실제 임상 현장에서 직면하게 되는 윤리적인 문제를 해결하고 생명의료윤리 영역 내에서 대상자들의 옹호자이자 전문가로서 역할을 할 수 있도록 더욱 다양 한 연구 주제 및 개념에 관한 관심과 연구가 필요 할 것으로 사료된다[24]. 그러한 점에서 분석 대상 논문 중 신종 감염병 상황의 간호윤리 관련 연구는 2015년 중동호흡기증후군(MERS)의 유행 이후 단 1편만이 확인되었다는 사실은 아쉬움이 있다. 2020년 3월 11일 세계보건기구에서 코로나바 이러스에 대하여 신종 감염병 대유행을 선포한 이후 현재까지 이어지고 있는 상황에서 사회적 이슈에 민감하게 반응하고, 기존의 간호윤리와는 다른 비특이적 대유행 상황에서의 윤리적 이슈에 관한 연구로 이어질 수 있어야 하겠다[39]. 더불어 현재까지 대부분의 연구가 개개인의 윤리적 문제에 관한 연구로 한정되어 있지만, 조직의 윤리적 분위기가 간호사의 전문적이고 윤리적인 역할 수행에 영향을 미치는 중요한 요소로 작용할 수 있으며 [40,41], 더불어 조직의 윤리적 풍토 조성과 윤리적 리더십이 개인의 도덕적 고뇌 완화에 긍정적인 효과가 있다는 점에서[8] 개인을 넘어 조직의 범위에서 간호대학생의 간호윤리에 관한 연구가 필요함을 제언하는 바이다.
연구에서 제시된 주요어의 경우, 연구대상자 나 연구 설계 관련 개념을 제외하고 전체 논문에서 총 273개의 주요어가 사용되었으며, 생명윤리, 윤리, (도덕적) 민감성이 가장 많이 사용되었다. 2009년부터 2016년 5월까지 간호사와 간호대학생 전체를 대상으로 한 간호윤리 연구 동향 분석[24]과 비교했을 때 생명윤리, 윤리, (도덕적) 민감 성의 주요한 우선순위는 비슷했으나, 본 연구에서 같은 연구 기간 내 (비판적) 사고, (윤리적) 가치관, (간호) 전문직관의 개념이 더 높은 비율을 차지하였다. 이는 앞서 언급한 바와 같이 가치관이나 사고성향 등이 바람직한 방향으로 일찍 확립되는 것이 중요하며[37], 미래의 간호를 주도할 간호대학생들이 긍정적이고 발전적인 간호전문직관을 형성하는 것이 중요하다는 점에서 간호대학생만을 대상으로 한 본 연구에서 그 비율이 더 높게 나타났을 것으로 유추된다[42].
한편, 도덕적 고뇌 개념은 2016년까지 간호대학생을 대상으로 한 연구에서 단 한 번밖에 등장하지 않았던 데 반해 2017년-2018년 임상실습과 함께 주요어로 사용된 것으로 나타났다. 이는 선행연구들에서 간호사뿐만 아니라 간호대학생 들 역시 임상실습에서 마주하게 되는 도덕적 고뇌로 인해 상당한 수준의 불안이나 우울, 좌절 등 부정적인 감정을 경험하며, 간호사로서의 진로에 근본적인 회의까지 보일 수 있다는 점에서 의미 있으며[14], 1946년부터 2014년 사이 출판된 1,416편의 간호윤리 연구에 대한 국제적 동향 분석[43]에서 전 세계적인 간호윤리 연구의 방향이 윤리적 의무에서 윤리적 딜레마 및 의사결정, 전문직 강령, 간호 교육, 윤리강령 및 전문직관, 윤리교육, 도덕적 고뇌의 흐름으로 이어지고 있는 것과도 방향을 같이 한다고 볼 수 있다.
측정 도구에서는 분석 논문에서 총 220개의 도구가 사용된 것으로 확인되었다. 그 중 88.2%(194개)가 선행연구에서 개발된 도구를 그대로 사용하였으며, 기개발된 도구를 연구의 목적 등에 맞게 수정·보완하여 사용하거나 직접 개발하여 사용한 경우는 11.8%(26개)에 지나지 않았다. 윤리 관련 변수의 측정을 위해 사용된 164개의 도구에서도 10.4%(17개)는 2000년대 이전에 개발된 도구를 그대로 사용한 경우였으며 이외 64.0%(105개)의 도구 또한 2010년대 이전에 개발된 도구를 그대로 사용하고 있었다. 2015년을 전후로 간호대학생을 대상으로 한 간호 연구가 더욱 활발히 진행됐으며, 더욱이 2018년 「연명의료 결정법」의 시행으로 생명윤리에 관한 관심이 급증했음을 고려한다면, 기개발된 도구의 타당성에 대한 검증과 함께 간호대학생의 윤리 관련 개념을 적절히 평가할 수 있는 측정 도구의 업데이트 및 개발이 필요하다. 또한, 사용된 도구 중 20개의 경우 도구의 신뢰도 확보를 위해 일반적으로 요구되는 Cronbach’s α 값이 0.7 이상을 충족하지 못한 것으로 확인되어 연구의 질 담보를 위해 신뢰 도·타당도가 확보된 검증된 도구의 사용 및 개발이 중요할 것으로 생각된다.
주요어의 사용에서는 논문에 사용된 전체 273개의 주요어 중 58.3%(159개)만이 영문 초록의 주요어로 MeSH 용어를 사용하였으며, 사용된 주요어가 연구의 중심 개념을 적절히 표현하고 있다고 보기 어려운 사례도 있었다. MeSH 용어는 미국국립의학도서관(National Library of Medicine, NLM)에서 제작한 의학용어주제어집(Medical Subject Headings)의 약자로 전문가들 간의 의사 소통을 용이하게 하며, 대부분 학술지에서는 효율적인 자료 검색 및 근거중심의 자료 인용을 위해 영문초록의 주제어를 MeSH 용어로 제시할 것을 권장한다[44]. 따라서 간호윤리 연구의 대외적 전문성 구축 및 질 향상을 위해 MeSH 용어 사용에 대한 연구자들의 인식 제고 또한 필요할 것으로 보인다.
분석 논문들이 게재된 학술지의 특성을 분석한 결과에서는 한국연구재단 등재지에 게재된 논문 이 88.0%(81편)로 대다수를 차지하였지만, 등재 후보지나 비등재지에 게재된 논문 또한 10% 이상을 차지하였다. 더불어 문헌 검색을 통해 선별된 102편의 논문 중 약 10%에 해당하는 10편의 논문이 질 평가에서 연구 목적이나 대상자 수 산출 근거, 분석 방법의 제시 불충분, 윤리적 고려의 제시 부재 또는 불충분 등 사유로 최종 평가기준을 충족하지 못하는 것으로 판단되어 제외되었음을 고려할 때, 간호윤리 논문의 질 향상을 위한 연구자와 학회 모두의 노력이 요구된다고 하겠다. 논문들이 게재된 학술지 유형에서는 학제간 연구 저 널이 45.7%(42편)로 가장 많은 비중을 차지하였고, 간호학 저널이 27.2%(25편)로 뒤를 이었으며, 윤리 관련 저널에서도 2012년부터 매년 1편 이상 꾸준히 출판되고는 있으나 그 비율은 10% 내외로 미미한 수준이었다. 또한, 다학제간 저널에 가장 많은 논문이 게재되기는 하였으나 실질적으로 다학제간 연구를 수행한 연구는 거의 없었다. 간호대학생이나 간호사들이 임상 현장에서 마주하는 윤리적 문제들이 비단 간호계만의 문제가 아니며, 윤리적 문제 해결을 위해 다학제적 접근이 요구된다. 그러한 점에서 의사와 간호사, 윤리학자, 철학자, 법률가 등 다학제팀을 이룸으로써 다른 학문 분야 전문가와의 상호 네트워킹을 통한 통합적이고 질 높은 간호윤리 연구가 필요하며[24,25], 또한 이를 위해 윤리학회 내에서 간호사의 활발한 활동 또한 필요할 것으로 생각된다.
본 연구는 국내 간호대학생을 대상으로 간호윤리 문제를 탐구한 논문들을 통합적으로 분석하고 평가하기 위해 Whittemore와 Knafl[22]이 제시한 통합적 문헌고찰 방법을 사용하여 2011년부터 2020년 9월까지 발표된 총 92편의 논문을 분석하였다. 그 결과, 연구 설계에서는 조사 연구가 가장 많았고, 윤리 의식이나 윤리적 이슈, 윤리교육의 효과, 전문직 윤리를 주제로 한 연구가 주를 이루었으며, 이에 따라 생명윤리, 윤리, 도덕적 민감 성, 비판적 사고, 윤리적 가치관, 교육, 전문직관 등이 주제어로 가장 많이 사용되었다. 측정 도구에서는 대부분의 연구에서 선행연구에서 개발된 도구를 그대로 사용하고 있었으며, 논문이 게재된 저널의 유형은 학제간 연구, 간호학, 윤리 관련 저 널 순서로 많았다. 연도별 논문 수는 대체로 증가하는 양상으로 나타났으며, 특히 2015년과 2018년에 두드러진 증가 추세를 보였다. 연구 설계의 경우 서술적 조사 연구가 계속해서 주를 이루고 있으며, 연구 주제에서는 윤리 의식 및 교육에 관한 연구가 꾸준히 수행되고 있는 한편, 2015년을 전후로 윤리적 이슈 및 전문직 윤리에 관한 관심이 증대된 것으로 나타났다.
본 연구에서는 문헌 선택 기준을 명확히 하기 위해 연구 제목에 ‘윤리’나 ‘도덕’을 포함한 경우만으로 대상을 한정하였기에 간호대학생을 대상으로 한 간호윤리 연구에 있어 더 다양한 개념들이 누락되었을 수 있다는 제한점이 있다. 그러나 전체 간호윤리 연구가 아닌 간호대학생을 대상으로 수행된 간호윤리 연구의 국내 동향 분석을 처음으로 시도함으로써 향후 연구의 방향을 제시했다는 데 의의가 있다고 생각된다. 본 연구 결과를 바탕으로 향후 간호대학생 대상 간호윤리 연구의 나아 갈 방향을 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 현재까지 간호대학생을 대상으로 한 간호 윤리 연구가 전반적인 또는 특정한 윤리적 이슈에 대한 윤리 의식이나 생명윤리 의식 수준 및 이에 원인이 되는 상황 등을 파악하는 조사 연구를 반 복적으로 수행해왔다면, 이제는 기존에 수행된 연구 결과들을 통합하고, 질적 연구 및 트라이앵귤레이션 연구 등 다양한 접근을 시도함으로써 간호대학생의 윤리 문제를 더욱 심층적이고 종합적으로 이해하기 위한 노력이 요구된다.
둘째, 간호대학생들이 미래의 전문직 간호 인력으로서 실제 임상 현장에서 직면하는 윤리적 갈등 상황에서 적절히 역할 할 수 있도록 연구 주제의 확장 및 교육 요구도를 반영한 보다 실제적인 교육 프로그램의 개발과 효과 검증을 위한 중재 연구가 수행되어야 하겠다.
셋째, 간호대학생의 윤리 관련 개념을 정확히 평가할 수 있는 검증된 측정 도구의 사용 및 현시 점에 맞는 업데이트된 측정 도구의 개발, 체계적인 연구 설계 및 분석 등을 통해 연구의 양적 확 장뿐만 아니라 질적 향상을 도모할 수 있어야 하겠다.
넷째, 윤리적 문제 해결을 위해 다양한 학문 분야 전문가들과의 협업 및 상호 네트워킹을 통한 통합적 연구가 시도되어야 하겠다.
마지막으로, 2017년 11월 한국간호윤리학회가 창립되었고 학회지 창간을 앞두고 있다. 현재까지 간호윤리에 대한 개념 없이 생명윤리 혹은 의료윤리의 범위에서 윤리 연구가 이루어져 왔다면, 앞으로는 생명윤리나 의료윤리와는 구분되는 간호윤리의 본질을 탐구하고 간호윤리 고유의 지식 체를 정립해나가기 위한 노력 또한 이루어져야 할 것이다.
