공유의사결정: 무엇을 공유하고 누가 어떻게 결정하는가?

공유의사결정(shared decision-making)의 핵심 용어인 ‘공유’(sharing)라는 말은 비취가 처음 사용하였다(p. 1)[8]. 비취가 “공유의사결정”이란 용어를 직접 사용한 것은 아니지만, “의사결정의 공유”라는 용어를 직접 사용함으로써 “공유의사결정”이란 개념의 핵심 용어에 대해 처음 언급했고, 이 개념이 무엇을 의미하는지 설명했다는 점에서 주목할 만한 가치가 있다.

비취는 1972년 발표한 “Models for ethical medicine in a revolutionary age: what physician-patient roles foster the most ethical relationship?”이라는 글에서 의사-환자 관계에 대한 유형으로서, 공학 모델, 사제(priest) 모델, 동료 모델, 계약 모델을 제시하며, 이 중 계약 모델을 지지한다고 밝힌다(p. 7)[9]. 그러면서 “계약적 관계에서는 중대한 선택을 해야 할 때, 의사는 환자가 자신의 삶과 운명을 통제하는 자유를 지니고 있어야 함을 인정한다는 공유가 있다.”(p. 7)고 말한다[9]. 이 말은 환자의 자기결정권 존중이 공유의사결정을 지배하는 규범적인 원칙으로 작동함을 드러내는 말이다.

아울러 비취는 “계약 모델에서는 일단 의료적 결정에 대한 기본적인 가치 틀이 환자 자신의 가치에 기초하여 확립된 후에는 환자의 돌봄을 위해 매일 매일 내려야 하는 무수히 많은 세세한 의료적 결정들을 의사는 이 틀 내에서 내릴 것이라고 신뢰할 만한 정당한 근거를 환자가 지니고 있다는 공유가 있다.”(p. 7)라고 말한다[9]. 이 말은 세세한 의료결정은 환자 자신의 가치에 기초하여 확립된 기본적인 가치 틀에 따라 의사가 결정하면 된다고 말하는 것이다. 아울러 이것은 ‘모든 의료행위에 공유의사결정이 적용되어야 한다’고 생각한 것은 아님을 보여준다. 앞선 인용문에서도 “계약적 관계에서 중대한 선택을 해야 할 때”라는 조건을 언급했음에 유의할 필요가 있다.

환자와 의사 사이의 이런 인식의 공유로 인해 “계약 모델에는, 환자와 의사 모두 자신들의 도덕적 인테그러티가 유지될 것임을 현실적으로 보장하는 방식으로, 의사결정에 대한 실질적인 공유가 있다.”(p. 7)고 말한다[9]. 필자는 이것이 비취가 “의사결정의 공유”를 통해 얻고자 했던 핵심적인 공유의 내용이라 본다. 환자와 의사가 모두 어떤 결정을 실질적으로 공유하게 되는 것은 계약 모델을 따르기 때문이며, 계약 모델은 환자와 의사 모두가 각자의 인테그러티를 유지하게 할 때 합의가 이루어지도록 하기 때문이다.

그렇다면 비취는 의료적 의사결정에서 환자의 가치나 인테그러티뿐만 아니라 왜 의사의 인테그러티가 유지되어야 함을 강조했을까? 환자의 자기결정권 존중을 지나치게 강조할 경우, 의사는 무조건 환자의 결정을 존중해야 한다는 오해를 불러일으킬 수 있다. 하지만 계약 모델에서 환자의 자기결정권 행사는 무조건적인 것이 아니다. “계약 관계에서 의사가 자신의 양심에 따라 살 수 없다면, 계약은 이루어지지 않거나 파기된다.”(p. 7)[9]고 말함으로써, 비취는 환자의 자기결정권은 의사의 인테그러티가 유지되는 범위 내에서 존중되어야 한다는 생각을 드러내고 있다.

정리하자면, 비취는 의사와 환자가 의료적 선택을 두고 계약을 하는 것과 같이 치료에 대해 상호 합의하는 의사-환자 관계를 지지하면서, 이런 계약적 관계에서 결정은 기본적으로 환자의 가치가 반영된 결정이어야 하지만, 뿐만 아니라 의사 역시 자신의 인테그러티를 훼손하지 않는 결정이어야 함을 주장한 것이라 하겠다.

또한 비취는 “의료적 결정에 숨어 있는 도덕적 전제들에 대해 상대적으로 더 많은 열린 토론(open discussion)이 있어야 할 것”(p. 7)이라고 지적한다[9]. 이것은 환자가 제대로 된 숙고 과정을 거친 후 자율적인 결정이 내려질 수 있도록 하려는 것이다. 흔히 자율적인 결정이 지닌 특성으로 언급되는 네 가지 특성, 자유로운 결정, 진정성 있는 결정, 효과적인 숙고를 거친 결정, 도덕적인 숙고를 거친 결정이라는 기준[10] 중 마지막 기준이 충족되도록 의사가 도움을 주어야 한다는 것으로 필자는 해석한다. 자기결정권의 행사에 따른 결정은 비록 자신의 선호를 반영한 결정이라 하더라도 이와 같이 충분한 숙고 과정은 거친 후 내려진 진정성 있는 신중한 결정이어야 한다.

비취는 환자와 의사 사이에 단순히 어떤 정보를 공유해야 하는지뿐만 아니라 어떤 인식을 공유해야 하는지 설명함으로써 “의사결정의 공유”가 지닌 성격을 잘 설명했다는 점에서 의의가 있다. 하지만 누가 결정하는지의 문제에 대해서는 직접적인 설명을 제공하지 않는다. 계약 모델이 시사하는 바가 없지는 한다. 하지만 “결정을 공유한다”는 것이 여전히 무엇을 의미하는지 모호하다. 환자가 선택한 것이 의사의 인테그러티를 훼손한다면 의사는 그 선택을 거부할 수 있다는 정도만 비취는 확실하게 언급했을 뿐이다.

챨스는 공유의사결정의 필수 요소를 자신의 “Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or It takes at least two to tango)”에서 제시한다[11]. 챨스는 비취가 강조했던 의사의 인테그러티가 유지되는 ‘결정의 공유’라는 개념을 좀 더 구체적으로 전개시켰다고 필자는 해석한다. 챨스는 이 논문에서 우선 “현재까지 공유의사결정이란 개념이 다소 빈약하게 그리고 느슨하게 정의되어 왔다”(p. 681)고 토로하면서, 어떤 의사결정이 공유의사결정이 되기 위한 필수적인 요소들을 다음과 같이 제시한다[11].

우리는 공유의사결정의 주요한 특징으로 다음을 제안한다.

첫 번째 특징인 최소 두 참여자인 ‘의사와 환자가 관여되어 있다’는 것은 너무나도 당연한 특징이다. 공유의사결정은 “두 사람이 추는 탱고”라는 표현은 이것을 잘 드러내고 있다. 챨스는 물론 한 명의 의사와 환자가 참여한다는 것은 최소한의 요건이고, 공유의사결정에는 가족 구성원이나 여러 의사들이 참여할 수 있음을 언급한다(p. 686)[11].¹⁾

두 번째 특징인 ‘정보의 공유’ 역시 상식적으로 충분히 예상 가능한 요소이다. 그런데 챨스는 여기서 공유해야 하는 정보의 범위와 관련하여 다음과 같이 주장한다. “환자와 의사 모두 정보와 가치 둘 다를 가져오는데, 이것은 단순히 의사가 지식을 가져오고 환자는 가치를 가져오는 문제가 아니다.”(p. 687)라고 말한다[11]. 챨스는 “우리는 환자와 의사가 치료에 대한 선호를 공유하지 않는다면, 얼마나 많은 정보가 양 당사자들에 의해 교환되었다 하더라도, 공유된 치료 결정과정은 발생하지 않았다고 주장한다.”고까지 말한다(p. 682)[11].

의사의 선호를 공유한다는 것은 챨스가 치료에 대한 다른 의사결정 모델로부터 공유의사결정을 명확하게 구분시키는 특징이다. 챨스는 공유의사결정 외에도 치료에 대한 의사결정 모델로서, 온정적 간접주의 모델(paternalistic model), 충분한 정보 제공 모델(informed decision-making model, 간단히 ‘informed model’이라고도 부르고 있음), 그리고 대리인로서의 전문가 모델(professional-as-agent model)이 있다고 말한다(p. 682)[11]. 온정적 간섭주의 모델에서 의사는 환자의 선호를 알아내려 하지 않고 환자에게 최선이라고 자신이 생각하는 것을 행한다(p. 683)[11]. 충분한 정보 제공 모델은 의사로부터 충분한 정보를 제공 받고 환자가 결정하는 모델이다(p. 683)[11]. 대리인으로서의 전문가 모델에서는 환자가 전문가만큼 충분한 정보가 제공되었다면 환자가 선택했었을 것을 의사가 대신 선택한다(p. 684)[11]. 대리인으로서의 전문가 모델에서도 의사는 실제 환자의 선호를 파악하는 것이 아니라, 환자가 자신과 동일한 선호를 가진 것처럼 의사가 일방적으로 결정하는 것이기 때문에 챨스는 이 모델에 반대한다(p. 684)[11]. 챨스는 온정적 간접주의 모델은 의사결정의 과정에서 환자를 배제시키는 것이며, 충분한 정보 제공 모델은 의사의 역할을 정보를 전달하는 것에 제한함으로써 의사를 배제시키는 모델이라고 말한다(p. 683)[11]. 챨스는 충분한 정보 제공 모델 역시 비판하는데, 그 이유는 공유의사결정의 필수 요소인 의사의 선호 공유가 없기 때문이다.

이처럼 챨스가 의사의 선호 공유를 공유의사결정의 필수적 요소로까지 보았던 이유는 무엇일까? 정보와 선호의 상호 교환이 환자의 인테그러티뿐만 아니라 의사의 인테그러티를 유지하는 방법이고, 그래야만 비취가 말한 “의사결정의 실질적인 공유”가 달성된다고 생각했기 때문이라 필자는 해석한다. 이런 점에서 챨스는 비취의 공유 개념을 보다 구체적으로 실현시키고 있다.

하지만 의사가 자신의 선호를 환자와 공유한다는 것은 무엇을 의미하는가? 환자에게 단순히 의사의 선호를 알려준다는 것인가? 아니면 환자가 이 선호를 반영한 결정을 해야 한다는 것인가? 후자는 너무 강하고 환자의 자기결정권 행사에 심각한 영향을 미칠 수 있기 때문에 환자 역시 의사의 선호를 알게끔은 해야 한다고 말하고자 했던 것으로 해석한다. 하지만 이렇게 해석한다고 해도 챨스의 주장은 많은 우려를 낳는다. 환자가 의사의 선호를 아는 것은 환자의 결정에 어떤 방식으로든 영향을 미칠 것이기 때문이다. 이 영향이 때론 환자의 자기결정권 행사에 부정적으로 작용할 수 있다. 아마도 이런 우려 때문에 챨스는 “의사는 가장 좋은 치료에 대한 자신의 가치가 환자에게 부과되지 않도록 주의를 기울일 필요가 있다.”(p. 687)라고 덧붙였던 것 같다[11]. 의사의 선호도 공유해야 한다는 챨스의 주장에 대해서는 나중에 좀 더 비판적으로 검토해 볼 것이다.

세 번째 특징은 ‘두 당사자 모두가 선호되는 치료에 대한 합의를 구축하기 위한 조치를 취해야 한다’는 것이다. 여기서 우리는 “선호되는 치료”는 누구에 의해 선호되는 치료인지 명확하지 않으나, 앞서 언급된 내용을 고려하면 가장 이상적인 것은 의사와 환자 모두가 선호하는 치료일 것이다. 또한 치료에 대한 “합의”(consensus)라는 표현에도 주목할 필요가 있다. 의사의 선호와 환자의 선호가 일치해야 하는지 여부는 명확하지 않지만, 이행하기로 결정한 치료에 대해서는 반드시 합의가 이루어져야 한다.

이와 같은 합의를 위해 의사와 환자는 다음과 같은 조치를 취해야 한다고 챨스는 주장한다(p. 687)[11]. 첫째, 치료를 위한 여러 선택지들에 대한 환자의 견해가 가치가 있고 이 견해가 필요함을 환자가 느끼게 하는 분위기를 의사는 조성해야 한다. 둘째, 논의되는 치료를 위한 선택지들이 환자의 삶의 스타일과 가치에 부합하도록 환자의 선호를 끌어내야(elicit) 한다. 셋째, 치료를 위한 선택지 각각의 위험과 이익에 대한 기술적인 정보를, 환자에게 가능한 한 왜곡되지 않고 명료하고 간단하게, 전달해야 한다. 넷째, 의사는 환자가 위험 대비 이익에 대해 비교형량하는 과정을 개념화하는 데 도움을 주어야 하고, 치료에 대한 환자의 선호에 기초가 되는 인과적 가정이 잘못된 이해가 아니라 사실에 기초한 것인지 확인하기 위해 환자에게 질문해야 한다. 다섯째, “공유의사결정은 의사가 자신의 치료에 대한 권고를 환자와 공유하거나 치료에 대한 환자의 선호에 찬성하는 것을 포함할 것이다”(p. 687)[11].

다소 논란이 있을 수 있는 마지막 조치를 제외한 이상의 조치들은 충분히 예상 가능한 조치들이다. 환자는 자신의 선호를 말하는 것이 공유의사결정에서 매우 중요하다는 것을 알게 해야 하고(첫째 조치), 의사는 선호를 파악해야 하는데 그것은 환자의 가치관과 부합하는 선택이 이루어지도록 하기 위한 것이며(둘째 조치), 논의되는 선택지들 각각의 장단점에 대한 의학적 정보를 제공해야 하고(셋째 조치), 환자의 숙고나 그 과정을 돕고, 환자의 이해가 올바른지 확인해야 할 것이다(넷째 조치). 의학적 정보와 환자에 대한 정보가 상호 소통된다는 점은 충분히 예상 가능한 필수적인 정보 소통이다.

하지만 특이한 부분은 다섯째 조치로서 “의사의 치료에 대한 권고의 공유”는 두 번째 특징에서도 언급된 의사의 선호에 대한 공유와 맥을 같이 한다. 그런데 “권고”의 공유를 언급한 후 “그리고/또는”(and/or)으로 연결시키며 “환자의 선호에 대한 찬성(affirm)”을 포함해야 한다고 언급했다는 점에 주목할 필요가 있다. “그리고/또는”에서 “또는”에 주목한다면, 의사의 치료 권고의 공유나 환자의 선호에 대한 찬성 둘 중 하나는 반드시 공유의사결정에 포함되어야 한다고 주장한 것이다. 다시 말해, 챨스의 공유의사결정 개념에서 의사는 자신의 선호를 밝히는 것은 필수적이지만 치료에 대한 권고까지 공유해야 하는 것은 아니며, 환자의 선호에 대해 의사가 찬성하는 것은 필수적이다.

챨스는 앞서 언급했듯이, 의사는 의학적 정보를, 환자는 자신에 대한 선호나 가치관의 정보를 소통한다는 이분법적 소통에 반대하였다. 그렇기 때문에 챨스는 의사 역시 자신의 가치나 선호를 환자와 소통해야 하며, 이것이 공유의사결정의 핵심적 특징이라 생각한 것이다. 물론 공유했다고 해서 즉 이런 소통이 있었다고 해서, 환자가 반드시 의사의 선호나 치료에 대한 권고를 수용해야 하는 것은 아니다. 하지만 적어도 의사는 환자가 선택한 치료에 동의해야 한다는 것은 챨스가 제시한 공유의사결정의 핵심 요소라 하겠다.

챨스가 공유의사결정의 네 번째 특징으로 지적한 것은 ‘이행할 치료에 대한 의견일치 즉 동의’이다. 이 특징을 “치료에 대한 결정이 내려지고 두 당사자 모두 그 결정에 동의한다(agree)”(p. 688)는 말로 설명하기도 한다[11]. “공유의사결정은 통상 암묵적으로든 명시적으로든, 의사결정 과정의 유형으로 묘사된다. 하지만 치료에 대한 공유된 결정은 또한 결과물, 즉 공유된 또는 의견이 일치된 결정을 언급할 수 있다.”(p. 688)고 챨스는 말한다[11]. 간단히 말해, 공유의사결정이 목표로 하는 것은 이행할 치료에 대한 의견일치인 것이다(p. 688)[11].²⁾ 위에서 환자의 선호에 대한 의사의 찬성을 필수 요소로 언급했던 것도 바로 이런 성격의 의견일치를 염두에 둔 것이다.

이상의 공유의사결정의 특징에 대한 챨스의 주장에서 필자는 다음의 내용에 주목해야 한다고 생각한다. 첫째, 챨스는 기본적으로 비취의 계약 모델을 이어받고 있다는 점이다. ‘상호 수용’(mutual acceptance)이나 ‘합의’(consensus), 또는 ‘의견일치’(agreement)라는 용어가 강조되고 있다는 점이 그 근거이다.

둘째, 상호 수용이나 합의 또는 의견 일치의 성격에 대한 챨스의 이해이다. 계약 모델을 따를 경우, 합의된 내용을 계약 당사자들이 모두 수용해야 하는 것은 당연하다. 하지만 문제는 합의의 성격이다. “결정을 공유한다”, “함께 결정한다”와 같은 용어들이 모호하게 읽히는 이유는 결정의 성격, 즉 합의의 성격이 무엇인지 모호했기 때문이다. 그런데 챨스가 “찬성”(affirm)을 언급한 것에서 알 수 있듯이, 이 합의는 흔쾌한 의견일치만이 아니라, 다소 이견이 있더라도 그 정도면 “찬성한다”는 것을 포함하는 개념으로 이해할 필요가 있다. 이런 성격의 찬성은 환자에게도 발생할 수 있다. 의사가 제시하는 치료가 아주 흡족한 내용은 아니지만 다른 대안이 없으므로 환자는 찬성할 수 있다. 환자의 자기결정권 행사라는 것이 환자가 가장 바람직하다고 생각하는 것을 항상 결정하는 것이라고 이해할 수는 없다.

셋째, 이상의 논의는 충분한 정보에 의한 동의에서의 동의(consent)와 공유의사결정에서의 의견일치나 상호 수용이 어떻게 다른지 보여준다. 공유의사결정에서의 의견일치나 상호 수용은 쌍방향적인 정보의 공유를 거쳐 도달한 것이다. 이 공유는 챨스에게는 의사나 환자 모두로부터 선호, 심지어 의사의 치료에 대한 권고까지 포함한 정보의 공유였다. 의사의 인테그러티가 유지되려면, 의사가 환자의 인테그러티 유지를 존중하는 것처럼, 환자 역시 의사의 인테그러티 유지를 존중해야 한다고 챨스는 생각했던 것이다. 환자가 의사의 선호를 무조건적으로 수용해야 하는 것은 아니고 의사의 치료 권고 역시 반드시 수용해야 하는 것은 아니지만, 적어도 환자가 자기결정권을 행사하여 선택한 치료는, 의사의 직업전문성에 비추어 볼 때, 의사로서 의사다운 역할을 수행하는 것과 부합해야 한다는 것이다. 챨스는 이런 이유에서 얼마든지 의사 역시 자신의 선호나 치료에 대한 권고를 환자와 공유할 필요가 있다고 본 것이다. 그렇기 때문에 다소 우려를 낳게 하는 특징을 챨스는 공유의사결정의 필수적인 특성으로 제시했던 것이다.

하지만 필자는 챨스의 생각에 동의하지 않는다. 공유의사결정이 진행되는 과정에서 의사는 자신의 인테그러티에 부합하지 않는 선택지는 선택지의 풀에서 제거할 수 있기 때문이다. 굳이 의사의 선호를 공유하지 않더라도 의사는 환자의 자기결정권이 자신의 인테그러티에 부합하는 범위 내에서 행사되도록 할 수 있기 때문이다. 다음 절에서는 최근 현장에 도입되어 운영되는 엘윈의 “three-talk” 모델과 독일과 노르웨이에서 사용되는 “6단계 공유의사결정” 모델을 살펴봄으로써 선택지 구성의 역할을 포함하여, 챨스가 필수 요건으로 보았던 의사의 선호 공유가 포함되어 있는지, 결정이 어떻게 구현되고 있는지 살펴봄으로써 누가 어떻게 결정하는지의 문제에 대해 답해 보고자 한다.

앞선 논의에서 이미 확인할 수 있듯이, 무엇을 공유해야 하는가에 대해서는 의사로부터 제공되는 의학적 정보, 환자로부터 제공되는 선호와 가치 등이 공유되어야 함은 분명하다. 의학적 정보에는 환자의 건강상태에 대한 정보, 검사결과에 대한 정보, 가능한 치료와 치료 진행에 대한 정보, 각각의 치료에 따른 장단점에 대한 정보가 포함될 것이고, 장단점에 대한 설명에는 치료 후 예상되는 경과 등에 대한 정보도 포함될 것이다. 환자는 종종 분명하게 자신의 선호가 무엇인지 모르는 경우가 있기 때문에, 환자가 자신의 선호를 분명히 자각할 수 있도록 도움을 주어야 할 수 있다. 그래서 앞선 모델들에서 선호를 “끌어낸다”는 표현이 등장하였다.

쟁점은 챨스의 견해처럼 의사의 선호에 대한 정보도 필수적으로 공유되어야 하는가이다. 필자는 앞선 논의에서 의사의 인테그러티가 유지되어야 한다는 비취의 공유 개념을 고려할 때, 챨스가 의사의 선호 역시 공유의 대상으로 삼은 취지는 이해할 수 있다고 하였다. 의사의 인테그러티가 유지되는 결정이 내려지려면, 의사 역시 자신의 선호를 알리고, 심지어는 치료에 대한 권고까지 공유하는 것이 필요할 수 있다. 환자가 의사의 선호를 알고자 하고, 이것을 논의의 대상으로 삼을 수 있을 만큼 정보의 비대칭성 문제를 극복할 능력이 갖춰져서 상호 간에 의견 교환이 원활하게 이루어지고 서로의 의견이 비판적으로 검토될 수 있는 경우가 논리적으로는 가능하다. 하지만 대부분의 경우, 의학에 비전문가인 환자가 의사의 선호를 공유한다는 것은 여러 가지 부작용을 낳을 우려가 있다. 환자는 의사의 선호를 따르는 것이 더 나을 것이라는 생각을 하기 쉽기 때문이다.

임상시험에서 언급되는 “치료적 오해”(therapeutic misconception)는 연구와 치료는 다른 것인데, 의사가 연구 참여를 권하는 경우, 치료에 도움이 되니까 자신에게 권했을 것이라고 오해하는 것을 말한다[17]. 유사한 오해가 의사의 치료에 대한 선호 공유에도 발생할 수 있다. 의사의 선호 역시 기본적으로는 선호이기에 기호나 느낌을 포함할 수 있다. 그래서 선호는 근본적으로는 주관적이다. 하지만 환자는 의사의 선호에는 객관적인 이유가 있을 것이라고 생각하기 쉽다. 따라서 자신보다 이 문제에 경험이 많은 의사가 권하는 것은 자신에게 객관적으로 더 좋은 것을 권하는 것이라고 무비판적으로 의사의 선호를 받아들일 수 있다.

또한 어떤 환자는 의사와 대립적인 관계를 유지하는 것이 불편하기 때문에 의사가 원하는 대로 해 주는 것이 결과적으로 좋을 것이라고 생각하는 환자도 있을 것이다. 이 모든 것이 환자가 합리적인 숙고를 거쳐 선택하는 것을 방해하는 요인이 될 수 있다. 결론적으로 말해, 의사의 선호에 대한 공유는 챨스가 주장하는 것처럼 매우 이상적인 담론에서는 고려해 볼 만한 것이지만 현실적으로는 환자의 자기결정권 행사에 악영향을 미치는 요인으로 작용할 수 있다. 따라서 필자는 의사의 선호가 공유되어야만 공유의사결정이라는 챨스의 견해에 반대한다. 의사의 선호가 공유되어야 하는 취지가 다른 방식으로 달성될 수 있다면, 굳이 우려의 여지가 있는 의사의 선호에 대한 공유를 공유의사결정의 필수 요소라고까지 주장할 필요는 없을 것이다.

그렇다면 의사의 선호가 공유되지 않으면서도 의사의 인테그러티가 유지되는 결정이 내려질 수 있는 방법은 무엇인가? 필자는 의사가 구성하는 선택지에 그 해답이 있다고 생각한다. 공유의사결정 과정에서는 반드시 선택지의 장단점에 대해 논의해야 한다. 그렇다면 의사는 이 선택지를 어떻게 구성해야 하는가?

첫째, 의사는 환자에게 제시하는 선택지를 구성할 때 자신의 인테그러티에 부합하지 않는 선택지를 포함시키지 않아야 한다. 어느 누구도 의사가 의사로서의 인테그러티를 파괴해 가며 환자에게 서비스를 제공해야 한다고 강요할 수 없다. 이것이 비취가 언급했던 계약 모델의 핵심이다. 따라서 의사는 자신이 기꺼이 이행할 수 있는 치료를 선택지로 제시해야 한다. 자신의 인테그러티에 부합하지 않아 자신이 수용할 수 없는 치료법이 존재한다면, 의사는 그것이 무엇인지 밝히고, 선택지에서 제외시킨 이유를 설명해 주어야 한다. 왜냐하면 의사가 선택지에서 제외시킨 치료법을 환자가 원하는 경우, 환자는 담당의사의 변경이나 전원을 고려할 수 있어야 하기 때문이다.

의사는 자신의 인테그러티에 부합하는 선택지를 구성하여 제시함으로써 환자가 선택지 가운데 어느 것을 선택하든 의사의 인테그러티가 침해되는 일을 막을 수 있다. 의사는 자신의 인테그러티에 부합하는 치료법으로 선택지의 풀을 구성했지만, 여러 선택지 가운데 자신이 가장 선호하는 선택지가 있을 수 있다. 하지만 환자의 자기결정권을 존중한다는 것은 충분한 정보가 제공된 후 환자의 신중한 숙고를 거쳐 환자의 선호에 따라 내려진 결정이라면, 의사의 관점에서는 그 결정이 자신이 생각하는 최선의 선택이 아닐지라도, 환자의 결정을 존중한다는 것을 의미한다. 여기서 놓치지 않아야 하는 것은 의사에게는 비록 최선의 선택은 아니지만 자신의 인테그러티가 침해되는 선택은 아니라는 점이다.

둘째, 의사는 자신이 제시하는 선택지 각각에 대해 객관적인 증거에 기초하여 장단점을 설명할 수 있다. 이 장단점에 대한 소개는 객관적인 증거에 근거하여 논의되는 대화이다. 의사는 이 대화에서 치료에 대한 자신의 의견이 객관적인 근거와 함께 어느 정도 환자에게 전달될 수 있다. 여기서 의견은 선호와 구별되어야 한다. 의견은 객관적인 논거와 함께 제시되는 것이라면, 선호는 객관적인 근거 없이도 제시될 수 있는 기호나 느낌이다. 따라서 객관적인 근거를 가지고 논의하는 선택지의 장단점에 대한 대화를 넘어서서 의사의 선호를 공유할 필요까지는 없을 것이다. 장단점 설명을 통해 전달될 수 없는 의사의 선호는 의사의 주관적인 판단에 불과하다. 환자가 의사의 주관적 판단, 즉 선호조차도 듣고 참고하고자 하는 경우가 아니라면, 의사의 선호가 공유된다는 것은 앞서 언급한 것처럼 득보다는 해를 발생시킬 가능성이 있다.

이제 어떻게 결정해야 하는지의 문제에 대해 논의하고자 한다. “결정을 공유한다”는 것은 누가 결정을 내리는지에 대한 명확한 진술을 피하는 표현이다. 그래서 이론적으로는 의사가 결정을 내리고 환자가 동의하는 형태가 가능할 것이고, 환자가 결정하고 의사가 동의하는 형태도 가능할 것이다. 이 두 형태 모두 비취가 직접적으로 표현한 “결정의 공유”에 해당하고, 챨스가 언급한, 합의, 의견 일치, 상호 수용에 해당한다.

하지만 6단계 공유의사결정에서는 환자가 결정하고 의사가 동의하는 형식을 취했다. 그런데“결정을 공유한다”고 할 때 우리는 공유의 대상이 되는 결정이 무엇이었는지 생각해 볼 필요가 있다. 우리는 선택지에 대한 결정만을 결정이라고 생각하기 쉽기 때문이다. “Three-talk” 모델이든 “6단계 공유의사결정” 모델에서든 대부분의 공유의사결정에 포함된, 선택지의 장단점에 대한 의사소통이 있기 전에 선택지 풀을 어떻게 구성할지 결정하는 단계가 있다는 것을 놓치지 않아야 한다. 환자가 선택지 중 하나를 최종적으로 결정하기에 앞서 반드시 의사는 선택지의 풀을 어떻게 구성할지 결정해야 한다. 통상 전자는 환자의 결정이고, 후자는 의사의 결정이다. 전자의 결정에서는 의사가 환자의 선택을 이행하겠다고 동의함으로써 환자의 결정을 공유하는 것이고, 후자의 결정에서는 환자가 선택지에 대한 장단점을 고려함으로써 의사의 선택지 풀 구성에 대한 결정에 동의하는 것이다.

물론 선택지의 풀을 구성하는 것은 의사소통 과정을 거치면서 조정될 수 있다. 환자의 선호를 반영하여 일차적으로 제시된 선택지를 변형한 선택지가 등장하거나 처음에는 고려하지 않았던 선택지가 추가될 수도 있을 것이다. 그러나 그것이 선택지로 논의된다는 것은 환자가 그 선택지를 이행하기로 결정하면 의사는 그것을 이행하겠다고 결정했음이 전제되어야 한다. 결정의 공유는 이처럼 선택지에 대한 환자의 최종 결정과 선택지 풀의 구성에 대한 의사의 결정이란 두 가지 결정을 공유한다는 것이며, 여기서 ‘결정의 공유’란 상대편의 결정에 찬성한다는 것, 그래서 ‘합의에 도달했다’ 또는 ‘상호 수용했다’는 것을 의미한다.⁴⁾

이렇게 결정의 내용이 세밀하게는 두 가지로 나뉜다는 것을 고려해 보면, 이 모든 결정을 의사에게 위임하겠다는 환자의 결정은 자기결정권을 소극적으로 행사하겠다고 결정한 것으로 선택지에 대한 의사의 선택에 대해 동의할지 말지 결정하겠다는 것이다. 공유의사결정의 개념에 이런 소극적인 자기결정권의 행사를 배제할 필요는 없다. 하지만 치료를 위한 선택지가 많아지고, 치료에 대한 결정에 자기결정권을 행사하고자 하는 환자들이 많아지는 추세를 고려한다면, 이런 소극적 방식을 공유의사결정의 기본값으로 하는 것은 바람직해 보이지 않는다.

선택지 풀을 구성할 때 의사는 자신의 인테그러티에 부합하는 치료로서 자신이 이행할 의사가 있는 치료가 선택지로 구성되어야 한다고 말했다. 그런데 이행할 의사가 있기만 하다면 모든 선택지가 선택지의 풀 안에 들어올 수 있는 것일까? 의사가 이행하겠다고 결정할 때 의사는 어떤 생각에서 결정하는 것일까? 통상 의사는 환자를 위한 최선의 치료를 제공하고자 한다. 따라서 의사는 환자에게 도움이 된다고 생각되는 치료를 포함시키고자 할 것이다. 비교 대상이 되는 치료법이 의학적 관점에서 그 효과에 현격한 차이를 보인다면 그것을 선택지의 풀에 포함시키는 것은 적절하지 않을 것이다. 따라서 의사는 환자를 위한 최선의 치료라는 가치에 부합하는 치료를 선택지의 풀에 포함시킬 것이다. 각각의 치료법이 지닌 장단점은 객관적으로는 어느 정도 차이가 있겠지만, 환자의 선호나 환자의 상황에 따라 달리 평가될 수 있다면 이런 치료법들도 선택지의 풀 안에 포함될 것이다.

이론적으로는 선택지를 구성하는 치료법들이 어느 정도는 객관적으로 나름의 장단점이 있어 의사가 선택하기에도 다소 어려움이 있는 것들이어야 할 것이다. 효과뿐만 아니라 비용을 포함하여 각 선택지의 장단점을 비교할 때, 선택지들이 등가상태[18]⁵⁾에 가까우면 가까울수록 의사는 환자가 어떤 선택을 하든 반대할 이유가 없을 것이다. 이렇게 선택지들이 등가상태에 가까우면 가까울수록 의사의 주관적인 선호는 줄어들 것이고, 환자가 잘 숙고하여 결정하는 것이 의사의 어려움도 해결해 주는 것이다. 하지만 등가상태에서 멀어지면 멀어질수록, 의사는 환자의 선택이 자신의 선택과 일치하지 않을 경우 심리적인 잔여, 즉 뭔가 흡족하지 못한 느낌이 발생할 것이다.

예를 들어, 의사는 일반적으로 최선의 이익이 초래될 것이라고 예상되는 치료법과 일반적으로는 최선의 이익이 아닐 수도 있지만 해당 환자에게는 의학적인 가치를 넘어서서 총체적인 환자의 가치관 등을 고려할 때 환자에는 적합한 선택이라 여겨지는 치료법이 있을 수 있다. 환자가 후자를 선택했을 때, 의사는 다른 선택이 더 낫지 않았을까 생각할 수 있다. 하지만 환자의 숙고된 선택 이후에도 의사가 다른 선택이 더 낫지 않았을까 하는 생각을 계속한다면 의사는 환자의 가치관을 여전히 이해하지 못하고 있거나, 환자의 가치관이 아니라 자신의 가치관에 따라 판단할 때 다른 선택이 더 낫다고 판단하는 것일 수 있다. 또는 최악의 경우로서, 자신이 이행하겠다고 하지 않았어야 할 치료를 선택지 풀 안에 잘못 포함시킨 것일 수 있다. 이런 점에서 의사는 선택지를 어떻게 구성해야 할지 신중하게 결정해야 한다. 현실에서는 선택지들이 엄밀하게 등가상태에 있을 수 없을 것이다. 하지만 이론적으로는 최대한 등가상태에 있는 선택지들이 구성될 때 의사는 환자가 선택지 가운데 어떤 것을 선택하든 심리적인 불편감이 최소화될 것이다.

등가상태에서 멀리 떨어진 선택지의 구성, 즉 어느 하나의 선택지가 압도적으로 환자의 최선의 이익에 부합한다고 생각되는 경우, 공유의사결정은 특별한 경우가 아니라면 별다른 효율성을 발휘하기 어렵다. 왜냐하면 의사나 환자 모두 그 치료의 선택지에 대한 장단점을 금방 비교하여 판단할 수 있기 때문이다. 그런데 이런 경우에 대한 예외가 있을 수 있는데, 그것은 여호와의 증인이 수혈을 거부하는 것과 같은 상황이다. 따라서 수혈이 필요하다는 의학적 설명에도 불구하고, 환자가 수혈을 거부하는 상황이 발생한다면, 이제 수혈을 포함한 여러 선택지 가운데 하나를 선택하는 것은 반드시 공유의사결정을 거쳐야 할 만큼 중요하고 복잡한 의사결정의 문제가 된 것이다.

선택지는 복수로 구성되어야 하는가? 공유의사결정을 설명할 때 등장하는 선택지는 통상 둘 이상의 선택지를 암시한다. 그렇다면 복수의 선택지가 없는 경우에는 공유의사결정이 적용될 수 없는가? 필자는 복수의 선택지가 없더라도 하나의 치료법을 유보할지 중단할지 심각하게 고려되어야 하는 경우, 이것 역시 공유의사결정이 필요한 상황이라 여긴다. 왜냐하면 치료를 할지 말지 역시 복수의 선택이며, 치료를 중단할지 말지 역시 마찬가지이다. 그렇기 때문에 생의 말기에 고민하는 연명의료의 유보나 중단에 대한 결정은 당연히 공유의사결정의 적용 대상이다.

하나의 치료에 대해서도 치료를 할지 말지가 복수의 선택지로 이해된다면, 모든 치료는 공유의사결정의 대상이 될 수 있다는 논리적 결론에 도달할 것이다. 논리적으로는 그럴 수 있다. 하지만 필자는 모든 치료에 공유의사결정을 적용하려는 것은 지나치게 이상적이라고 본다. 공유의사결정을 굳이 모든 치료 과정에 적용하는 것은 효율적이지 않기 때문이다. 의료에서의 의사결정이 모든 상황에서 진지하게 숙고해야 할 만큼 선택의 갈등이 존재하는 것은 아니다. 충분한 정보에 의한 동의 정도만 획득하면 되는 결정도 존재한다. 의사가 복수의 선택지를 구성할 만한 상황도 아니고, 하나의 선택지라도 그 선택지를 수용할지 말지 고민해야 하는 상황이 아니라면 공유의사결정을 기본값으로 하여 의사결정을 진행할 필요는 없다. 이미 의사와 환자가 공유하는 치료의 목표가 명확하고, 특정 치료법의 선택이 너무나도 명확한 경우, 굳이 공유의사결정을 거쳐야 할 필요는 없다. 예를 들어, 감기의 경우 공유의사결정을 거쳐야 한다고 말하는 것은 과도하다. 응급 상황과 같이 환자에게 필요한 치료가 너무나도 명백한 경우, 공유의사결정을 적용하기보다는 신속하게 필요한 치료를 결정하는 것이 현명해 보인다. 공유의사결정이 필요한 상황은 비취가 언급했듯이 “계약적 관계에서 중대한 선택을 해야 할 때”이거나 복수의 선택지 사이에서 선택의 갈등이 존재하거나 단일 선택지라도 이행할지 말지 선택하는 데 갈등이 존재하는 상황이다.

필자의 이와 같은 입장은 향후 공유의사결정을 제도적으로 도입할 때 도움을 줄 수 있다. 공유의사결정이 적용되어야 하는 의료의 성격이 무엇인지 가늠할 수 있게 하기 때문이다. 우선 이미 현장에서 의사나 환자가 복수의 선택지 가운데 어떤 치료를 해야 할지 선택의 어려움이 발생하는 상황이라면 이 분야의 치료부터 공유의사결정을 적용할 수 있을 것이다. 특히 한국과 같이 의사가 환자에게 투여하는 시간이 절대적으로 부족하고 상담 수가 또한 제도적으로 마련되어야 하는 상황에서 공유의사결정은 현실적으로 그 필요성이 인정되고, 효율성이 있다고 생각되는 진료 영역부터 도입하는 것이 적절해 보인다.