‘의료인’의 의무윤리와 덕윤리의 상보적 이해^*,**: 펠레그리노(E. Pellegrino)의 논의를 중심으로

미국의 의철학자 펠레그리노는 내과 의사이자 생명윤리학자이며, 조지 부쉬(George W. Bush) 전 미국 대통령의 생명윤리 대통령 자문단의 의장 직을 맡았던 사람이다. 펠레그리노는 미국의 의과 대학에서 의료인문학 교육의 필연성을 강조하며 이와 관련된 교육프로그램들 마련에 힘썼다. 그는 1978년 조지타운 대학(Georgetown University)의 임상의학 교수로 임명된 이후부터 줄곧 의료인과 환자와의 관계를 고찰하고 연구하였으며, 의학의 인문학적 중요성을 강조했다. 펠레그리노는 의료 행위자의 윤리적 태도가 어떤 방향에서 어떻게 실천 되어야 하는지를 평생 동안 고민한 선행연구자다.

펠레그리노에게 의학(medicine)은 필연적으로 윤리적일 수밖에 없다. 왜냐하면 그에 따르면 의학은 근본적으로 인간의 건강과 치유라는 실천적 목적에 기여하는 한에서의 “진리탐구 그 이상”[2]을 지칭하기 때문이다. 의학이 지향하는 실천적 목적이란 진리탐구를 통한 지식 형성만을 말하지 않는다. 진리탐구 그 이상을 지향하는 의학은 개인을 넘어 사회 전체의 ‘좋음(the Good)’을 증강하는 ‘목적성’[2]을 띤다. 이러한 이해에서 펠레그리노는 의학이란 ‘치유(healing)’ 개념과 함께 좋음을 지향하는 것이라고 주장한다. 여기에서 치유는 윤리적 속성을 띨 수밖에 없는 것인데, 왜냐하면 의학은 근본적으로 치유를 요구하는 사람(환자)에게 도움을 제공함으로써 ‘좋음’이라는 가치를 실현하기 때문이다. 그러므로 의료윤리의 원칙은 총체적인 “환자의 좋음(the good of the patient)”[3]을 위해 행동하는 것이다.

의학은 환자를 향한 좋음을 실천함으로써 학문적 실용성을 구축한다. 그와 같은 실용성은 좋음이라는 목적에 기여할 때 더 큰 가치를 갖는다. 펠레그리노는 의술의 좋음으로의 참여가 ‘의료행위의 윤리적 기초를 수립한다’[4]고 보았으며, 그와 같은 윤리적 특성이 곧 의학의 특성이라고 말한다. 펠레그리노에 따르면 의학은 “히포크라테스 (Hippocrates, B.C. 460-370) 이후부터 지금까지 윤리를 실천하는 분야”[5]이자, 치유관계 속에서 오랜 시간 “‘인간주의(humanity)’에 봉사”[5]한 학문이다.

하지만 의학의 특성이 윤리적이라는 펠레그리노의 주장에도 불구하고, 오늘날 의료는 하나의 상품으로 간주되는 경향이 있다. 현재의 의료행위란 의료인과 환자 사이의 자율적인 계약관계의 이행으로 여겨진다. 제빵사가 자신의 기술로 빵을 구워 팔 듯, 혹은 정비사가 차량을 어떻게 수리할지를 진단해 주듯, 의료인 역시 자신의 지식을 자유롭게 상품으로서 내놓는 자로 이해되는 경향이 있다. 하지만 이와 같은 경향이 간과하고 있는 점은 의료인이 관계 맺는 대상이란 물건이 아닌 엄격하게 존중받아야 할 사람, 즉 약자로서 환자라는 사실이다. 만일에 의료가 상품으로 간주되어 시장경 쟁의 논리에 지배되는 재화로만 여겨진다면, 자유 로운 계약행위자로서 의료인은 합리적인 이윤 추구에 따라 자신의 지식을 사용하게 된다. 이러한 경우는 ‘이윤 창출이라는 목적 속에서 환자의 취 약성을 이용하는 문제’[6]를 초래할 수 있다. 의료 비용을 지불할 능력이 없는 취약한 환자는 존엄한 대우를 못 받을 수 있다. 근본적으로 의술을 실 행하는 사람은 윤리적으로 모든 환자의 요청에 차별이 없어야 한다. 환자의 아픔은 환자 전체 생활의 불균형을 뜻한다. 아픔이란 하나의 인격체가 지녀야 할 권리로서 안녕의 상태(well-being)가 훼손되는 사태다. 의료인은 이러한 사태를 관망하거나 외면해서는 안 된다. 그런 점에서 의료인은 자신의 판단이 필연적으로 인간 존엄성과 연관된다는 점을 상기하며 윤리적 태도로 좋음을 지향해야 한다.

환자와의 관계에서 인간적 삶을 결정하는 막중 한 위치에 있다는 사실을 상기해볼 때, 의료인은 좋음을 지향해야 할 이타적 의무를 지닌다. 펠레 그리노는 이타적 의무를 이행하는 게 의학의 특성이며, 의학은 인류의 요구에 부응하는 ‘공공재 (common good)’[6]라고 설명한다. 의학적 지식은 지난 몇백 년 시간 동안 축적되어온 것이자 이를 이용하는 여러 의료 전문가들의 협력으로 생산된 결과물이기 때문이다. 오랜 시간 동안 의학적 지식이 생산되도록 기여한 수많은 희생과 노고들 ─ 예를 들면 해부에 사용된 시신, 인체실험의 피실험자 등 ─ 을 생각해볼 때, ‘의학적 지식은 한 개인의 생산물 또는 소유물이라고 할 수 없다.’[6] 의학이 지식 상품으로서 한 개인의 혹은 개별 기업의 이윤 창출의 수단으로만 사용될 수 없는 이유가 여기에 있다.

의술이 사적인 상품으로 거래되는 세태에 저항하면서 펠레그리노는 “의학의 교육과정은 반드시 인문학적 교육이 병행되어야 한다”[7]고 호소 한다. 의학에서 인문학이 강조되는 이유는 의술의 중심에는 ‘사람’이 있기 때문이다[8]. 그래서 의료인은 언어와 문학, 역사학, 철학 등 인문주의적 사 고와 훈련으로 교육되어야 한다. 이와 같은 입장에서 펠레그리노는 의학을 “가장 인간적인 과학이자, 경험적 예술이며, 가장 과학적인 인문학”[9]으로 규정한다. 펠레그리노가 의학의 인문학적 요소를 강조한 이유는 의료인과 환자의 관계가 수단적 관계가 아닌 좋음을 지향하는 목적의 관계로 수립되기 때문이다. 환자와의 치유 관계 속에서 지식뿐만 아니라 실천과 규범을 요구하는 학문이라는 점을 상기해볼 때, 의학은 윤리적 요소를 본질적 특성으로 갖는다. 이러한 맥락에서 펠레그리노는 “의학에서 도덕의 기초가 재정립”[5]되어야 한다고 본다.

펠레그리노에 따르면 도덕의 재정립은 “내적도덕성(internal morality)”[10]의 강화로부터 실현된다. 내적 도덕성은 직업상 취약한 자를 다루는 사람이라면(가령, 의학, 법, 교육, 종교 등) 반드시 갖춰야 할 능력이다. 도움을 줘야 하는 일을 가진 전문가라면 자신 안에 내재되어 있는 도덕적 성향을 궁극적 목적인 ‘좋음’ 속에서 실현해야 한다. 의학은 아픔과 치유라는 인간이 갖는 보편적 경험을 다루는 학문으로서 좋음을 지향한다. 좋음이란 그 자체로 최상의 좋음이다. 좋음이라는 최종 목표 속에서 환자의 총체적인 건강을 구현하는 학문이 곧 의학이다. 이를 실천하는 의료인은 자신의 내적 도덕성이 최대한 “공공을 위한 헌신”[10]으로 발휘할 것을 요구받는다. 이러한 요구에 부응할 때만이 의료인은 의학의 진정성을 확보한다.

이쯤에서 우리는 취약한 환자의 호소에 응답하고 도움을 줘야 할 의무가 어디에서부터 비롯되는 가를 상세하게 검토해볼 필요가 있다. 의료인은 내적 도덕성을 왜 강화해야 하며, 왜 좋음을 실현해야 하는지가 여전히 의문이다. 의료인은 ‘좋음’을 실현해야 한다는 소명의식 없이도 일상 속에서 이상 없이 의료 활동을 수행할 수 있으며, 실질적으로 윤리에 대한 의식 없이도 기술적으로 환자들을 치유하며 도움을 줄 수 있다. 그렇다면 도대체 “왜 의료인은 윤리적이어야 하며, 환자를 치유하는 목적을 왜 좋음으로써 실현해야 하는가?”

사람들은 도덕적 양심에 따라 자신의 신념을 지키며, 그에 따른 행위 속에서 저마다의 정체성을 확보한다. 도덕적 양심의 내용은 여러 가지가 있겠지만 그중에서도 ‘인간의 존엄은 침해되지 아니한다’는 명제를 생각하지 않을 수 없다. 이 명제는 우리 모두가 수용하는 준엄한 원칙이다. 인간이 존엄하다는 말은 “인간 존재로서 자신의 탁월성 때문에 타인으로부터 합당한 정도의 존중을 받는 것”[11]을 뜻한다.

인간이 갖는 탁월성이란 칸트(I. Kant)의 관점을 빌려 말한다면, 자율성에 따른 이성사용의 능력이자, 도덕을 수행하는 실천이성의 발휘이다. 칸트에 따르면 “자율은 인간과 모든 이성적 자연존재 자의 존엄성의 근거”[12]이며, 존엄성은 “‘도덕성’을 소유한 인격자에게 주어지는 절대적 명칭”[13]이다. 의무윤리를 창안한 칸트에 따르면 이성존재 자로서 우리 인간은 수단이 아닌 ‘목적자체(end-itself)’로서 존엄하게 대우받아야 할 권리를 갖는다. 왜냐하면 인간만이 자율성에 따라 보편윤리를 실천할 수 있는 존재이기 때문이다. 우리는 아이 히만(Adolf Eichmann)과 같은 나치 독일 장교를 인간이기를 포기했다고 비난할 수 있는데 그 이유는 그가 자율성에 따라 보편윤리를 실행하지 않았다는 데에 있다. 도덕을 실천하는 인간을 목적으로 대하는 것은 ‘정언명령(categorical imperative)’이다.⁶⁾

앞서 우리는 발휘해야 할 특성이자, 특별히 의료인에게 요구되는 속성으로서 ‘내적 도덕성’을 이야기한 바 있다. 내적 도덕성은 인간이 갖는 탁월성이며, ‘좋음’이라는 목적 속에서 실현되어야 하는 것이다. 의료인의 내적 도덕성의 실현은 의술 이 하나의 상품으로 거래될 수 없는 이유를 제공한다. 내적 도덕성으로부터 추구되는 좋음은 의술을 하나의 상품만으로 간주하지 않기 때문이다. 인간의 존엄성은 내적 도덕적 양심과 실천으로부터 발현된다. 그러므로 환자를 대하는 의료인의 도덕적 양심과 실천은 존엄성 수호라는 당위적 규범으로서 수립되어야 한다. 다시 말해, 의료인은 내적 도덕성의 발현으로 의술의 윤리적 실천을 수행할 때, 인간의 존엄성을 더욱 보전할 수 있다. 의료인의 윤리 실천은 당위적이어야 하며, 그럴 때만이 ‘환자의 권리와 의무’뿐만 아니라, ‘의료 행위자의 권리와 의무’⁷⁾가 추상적인 참고사항으로만 남겨지지 않는다.

하지만 오늘날 우리는 의료인에게 윤리적 실천의 당위성이 호소되지 못하는 상황뿐만 아니라, 심지어 윤리실천이 배제되는 경우를 쉽게 볼 수 있다. 펠레그리노는 의료인으로부터 윤리가 중요하게 부각이 안 된 이유를 다음의 ‘다섯 가지’[14]로 진단하고 있는데, 첫째, 오늘날 의료 환경은 점점 비용을 지불하는 고객 중심의 의료판단에만 집중한다는 사실이다. 이러한 환경에서 의료인은 서비스 제공자로서 고객의 요구에 단순하게 순응하고 응답하는 존재로만 간주된다. 둘째, 의술은 기업의 이윤 창출을 위한 상품으로 전락하고 있다는 사실이다. 이윤 창출이 목적일 경우, 환자로서 취약한 인간은 수단으로만 여겨지는 문제를 갖는다. 셋째, 인간적 삶을 위협하는 낙태, 안락사, 인간복제나 배아줄기세포 연구들이 성행하고 있다는 사실이다. 잘 알려졌다시피, 실용성에만 입각한 의학 연구와 행위는 인간 생명의 존엄성을 간과할 수 있다. 넷째, 역사적으로 고문, 테러리즘, 인종 학살과 같은 일들에 의료인들이 침묵했다는 사실이다. 2차 세계대전뿐만 아니라 2000년대 발생한 이라크 전쟁을 거치면서 겪게 된 죄수와 전쟁포로에 대한 가혹 행위, 인체실험 등의 비윤리성은 의료인의 윤리적 태도와 무관하지 않다. 여전히 의료인들은 의료 환경의 비윤리적 면모에 침묵하는 경향을 띤다. 다섯째, 세속주의의 등장과 함께 의료인의 가치중립적인 태도가 만연해졌다는 사실이다. 세속주의는 의료인이 자신의 도덕적 가치나 양심에 따라 판단하거나 행하는 게 아닌 가치중립성에 따라 의술을 실천해야 한다고 보는 입장이다.

펠레그리노가 볼 때, 가치중립적 판단과 실천은 의료인 또는 환자가 처한 환경, 관습, 규범, 문화를 무시하는 처사이다. 개개인들은 다양한 환경 속에서 저마다의 정체성을 갖고 있다. 개개인의 정체성의 다양한 양상은 존중되고 보호받아야 한다. 한국인의 전통과 가치는 이슬람인의 것과는 다르다. 가령, 낙태를 바라보는 시선도 저마다의 가치 속에서 제시될 수 있다.

펠레그리노가 볼 때 세속주의는 실현 불가능한 것인데, 왜냐하면 가치중립성은 개별 구성원들이 갖는 인격적 정체성의 다양한 양상들을 일방적으로 무시하는 처사이기 때문이다. 누군가는 임상적 결정 상황에서 자신의 신념에 따라 수혈을 거부할 수 있고, 심폐소생술을 원치 않을 수도 있다. 이와 같은 사정을 펠레그리노는 종교인들의 사례를 들어 거론하는데, 그는 ‘종교인으로서 한 사람이 갖는 양심에 어긋난, 도덕적으로 수용되지 않는 의술을 시행하는 일은 결코 용납될 수 없는 일’[14]이라고 설명한다. 이와 같은 점에서 펠레그리노는 환자에 대한 의료인의 일방적인 수직적, 비대칭적 관계를 강조하지 않는다. 근본적으로 환자와 의료인의 관계는 비대칭적 관계이지만 이 관계는 소통과 자율성이 상호간의 존중 속에서 이루어지는 관계이다.

세속주의처럼 의료인들이 가치중립적으로 의술을 실천하는 것은 건전한 해결방안이 될 수 없다. 한 사람의 신념이나 양심을 형성하는 심리적 판단과 분리된 결정이란 “한 사람의 인격적 진실성을 파괴하는 것”[14]이다. 오히려 펠레그리노는 의료 환경에서 저마다의 양심이 서로 갈등한다면, 그와 같은 갈등은 대화를 통해 타협점을 찾는 방식으로 풀어야 한다고 본다. 무가치라는 획일적 판단보다 다양성을 용인하면서 우리는 도덕적 타협점을 상호존중 속에서 소통으로 발견해야 한다. 그러한 타협의 가능성은 펠레그리노에 따르면 우리 모두가 가진 탁월성, 즉 내적 도덕성에 대한 호소로부터 발견된다. 그리고 도덕적 호소는 보편적인 이념으로서 인간의 존엄성 수호라는 당위적 규범을 지향한다. 이러한 당위적 규범을 지향하며 상호소통으로 갈등의 타협점을 찾아가는 게 펠레그리노가 이해하는 의료인과 환자 사이의 관계이다.

의료인과 환자의 관계는 일방적 계약관계가 아닌 상호간의 자율적 관계이다. 펠레그리노에 따르면 이 관계의 본질은 “치유관계(healing relationship)”[5]이다. 펠레그리노가 볼 때, 의학은 치유관계 속에서 인간주의(humanitas)에 봉사 한 학문인데, 이와 같은 치유관계 속에서 의료인이 추구해야 할 인간주의는 근본적으로 다음의 세 가지 현상들과 분리되지 않는다. 첫째는 “질병의 사실(fact of illness)”이며, 둘째는 “전문직의 행위 (act of profession)”이고, 마지막으로는 “의료행위 (act of medicine)”이다[5].

첫 번째 현상인 질병의 사실은 질병 상태에 처 한 사람이 신체 또는 정신을 자신의 의지에 따라 자유롭게 사용하지 못한 상태를 가리킨다. 질병에 걸린 사람은 기본적으로 질병의 치유를 중요한 관심으로 두며, 질병으로부터의 자유를, 즉 온전한 회복의 손길을 요구한다. 질병에 처한 환자는 “무엇이 문제이며, 무엇을 할 수 있고, 무엇을 해야 하는지”를 물으며 자신의 취약성에서 벗어나고자 도움을 요청한다. 질병의 상태(ill-being)는 기본적으로 좋은 상태(well-being)와 구별되는데, 좋은 상태로의 전환을 위해 환자는 이를 치유해줄 누군가에게 의존한다.

의료인은 환자의 아픔을 진단하고 치유하는 해결책을 제시하는 전문적인 능력을 갖춘 사람이다. 그래서 의료인은 문제 해결의 전문성을 갖추어야 한다. 전문성과 함께 의료인은 의술로써 생명, 건강, 정의 등 중요한 가치들을 실현하는 사람인만큼 다른 어떤 직종보다 높은 수준의 도덕적 판단과 태도를 갖추어야 한다. 그래서 두 번째 현상인 전문직의 행위가 부각된다. 펠레그리노는 전문가 (profession)를 “약속하는 사람”이라고 설명한다. 전문가라는 단어의 어원이 되는 라틴어 ‘profiteri’는 “큰 소리로 선포하다”[5]는 의미를 갖고 있다. 펠레그리노에게 전문가로서 의료인이란 환자에게 “무엇을 도와드릴까요?”라고 공표함으로써 해답을 찾아줄 것을 약속하는 사람이다. 의사의 물음은 도움을 주겠다는 약속으로 환자의 요청에 응답하는 태도이다.

약속을 공표하는 전문가의 행위에는 두 가지가 전제되는데, 첫째는 전문가로서 의료인은 필요한 지식을 소유한 자, 즉 능력을 갖춘 자라는 사실이다. 둘째는 전문가로서 의료인은 자신의 이익만을 위해 자신의 능력을 사용하지 않는다는 점이다. 이러한 두 가지 전제는 치유관계에서 의료인과 환자의 관계가 비대칭의 관계에 있음을 시사한다. 왜냐하면 근본적으로 아픈 사람과 약속하는 사람 사이의 관계는 수평적 관계가 아닌 불평등한 관계로 수립되기 때문이다. 치유관계는 약속하는 자와 취약한 상태에서 호소하는 자로 구축된 불평등한 관계 위에 있다. 그렇다고 해서 의료인과 환자의 관계를 일방적인 수직적 관계로만 이해해서는 안 된다. 앞서 밝혔듯, 의사와 환자의 관계는 상호 신뢰 속에서 소통하는 관계이다. 이러한 비대칭의 관계에서 의료인은 환자의 부름에 윤리적으로 응답하며 소통해야 한다.

고통받는 타자의 호소에 응답하는 게 의료인의 역할이라면, 이러한 역할은 의술로 실천된다. 앞서 우리는 지속해서 의술은 당위로서 실천되어야 한다고 보았다. 그 이유는 의료인이란 비대칭적 관계에서 환자의 호소에 응답해야 하는 존재이기 때문이다. 환자의 호소는 인간이 갖는 근본 감정인 “연민(compassion)”[5]에 대한 호소이다. 연민은 타자의 고통을 함께 나누는 ‘공감(sympathy)’의 감정인데, 이러한 공감의 출발은 타자의 부름에 의료행위를 수행하겠다는 동의로부터 시작된다. 펠레그리노는 동의(consent)라는 단어가 라틴어로 “함께(con) 느낀다(sentire)”는 말에서 유래한다는 사실에 주목한다. 함께 아파하는 연민의 감정은 도덕적 질료를 갖는데, 왜냐하면 단순한 심리적 감정 이입을 넘어서서 연민은 고통을 호소하는 사람에게 필요한 것을 제시하도록 만들기 때문이다.

공감은 아파하는 환자를 향한 책임과 포용을 가능하게 한다. 환자를 마주할 수밖에 없는 의료인에게 요구되는 감정은 공감이다. 이러한 공감의 책임과 포용성은 의료인을 단순히 ‘사유하는 인간(homo sapiens)’ 혹은 ‘기술을 수행하는 인간(homo faber)’이 아닌 ‘사랑하는 인간(homo amans)’이 되게 한다[15]. 사랑하는 인간이란 타자를 배제하지 않는 공동체적 인간을 뜻한다. 우리는 날 때부터 공동체적일 수밖에 없는데, 왜냐하면 공동체 속에서 존엄한 존재로서 우리는 서로의 존엄성을 함께 수호하며 살아가기 때문이다. 서로 사랑하는 것은 더 나은 공동체를 형성하기 위한 근본적인 규범이다. 이와 같은 보편적인 규범을 따르며 우리는 공동체 구성원으로서 살아간다.

우리가 공동체적이라고 함은 우리의 생이 비대칭적 관계에서 타인의 도움으로 성장했다는 사실을 뜻한다. 가령, 우리는 날 때부터 부모와의 비대칭적 관계 속에서 부모의 사랑이라는 보살핌에 의존해왔다. 아이와 부모의 관계는 비대칭적 관계이지만 부모는 사랑으로써 약자인 아이의 호소에 당위적으로 응답한다. 우리는 누군가에게 도움을 호소하고 거기에 의존함으로써 자기 존재를 보존해왔다. 우리는 비대칭적 관계에서도 타자를 향한 사랑과 연민 속에서 우리의 존엄성을 유지해 왔다. 당연하게도 의사와 환자의 관계 역시 비대칭의 관계, 공감과 사랑이 요구되는 관계라고 할 수 있다.

연민으로 타자에게 향하는 사랑은 공감하며 책임과 포용성으로 타자의 호소에 부응하는 것이다. 사랑으로 공감하며 소통하는 것은 사회공동체의 일원으로서 살아가는 방식 중 하나이다. 모든 의미가 상실된 상황에서도 고통 받고 있는 사람을 향해 사랑으로 공감하며 염려와 위로를 전할 수 있는 게 인간의 능력이자 탁월성이다. 이러한 탁월성이 곧 내적 도덕성이며 인간을 자율성에 따라 윤리를 실현하게 만드는 원천이다. 의료인에게 내적 도덕성을 충분히 발휘하는 게 당위적으로 요구되는 이유는 우리가 곧 연민하는 존재이며, 사랑 하는 존재이자 공동체적 존재이기 때문이다. 의료인의 윤리실천의 당위성은 사랑의 실현이자 우리의 존엄성을 수호하는 것이며 더 나아가 좋은 공 동체를 형성하는 조건이다. 결국, 의료인의 도덕적 당위의 실천은 우리 자신의 좋은 상태를 보전하는 일, 즉 ‘자기보존(conatus essendi)’과도 연관된다.

의료인이 당위적으로 윤리를 실천해야 하는 이유는 환자의 호소는 연민에 대한 호소이며, 이 호소에 응답하는 게 의료인의 의무이기 때문이다. 의무를 충실하게 이행할 때만이 공동체적 존재로서 인간은 서로의 존엄성을 지키며 더불어 살아갈 수 있다. 우리는 서로의 존엄성을 보존해야 할 의무를 지닌다. 이러한 존엄성을 수호하는 일은 공동체의 ‘좋음’을 목적으로서 지향하는 것이다. 펠레그리노는 특별히 취약한 환자를 마주하는 전문인으로서 의료인에게는 이와 같은 당위적 의무가 부여된다고 강조한다. 그렇기에 환자의 연민에 대한 호소에 의료인은 내적 도덕감을 발휘해야 한다. 펠레그리노는 비대칭적 관계에서 고통받는 자의 요구에 부응하지 않는 행위는 “인간의 존엄성을 위험에 빠트리는 결과”[16]로 이어진다고 경고한다. 그에 따르면 의료 상황에서 존엄하게 대우받아야 할 인간의 권리는 보존되어야 한다. 의료 행위자와 환자의 관계 속에서 존엄성이 유지되어야 하는 이유는 예외 없이 모든 인간이 누려야 할 권리의 수호라는 우리 자신에 대한 의무로부터 비롯된다. 한마디로 치유 관계에서 의료인은 우리를 ‘좋음’ 속에서 보존할 수 있게 하는 사람을 뜻한다.

윤리적 의술이 ‘좋은(good)’ 선택을 지향한다면, 좋은 선택이란 환자의 상황과 열망, 기대 등 환자의 전체적인(holistic) 좋음을 지향하는 것이다. 온 전한 의미에서 환자의 좋음을 결단하는 행위만이 참된 치유를 구현한다. 펠레그리노의 관점에서 의료인의 참된 치유는 구체적으로 구현되어야 하는데, 이러한 구체적 실현을 펠레그리노는 덕윤리로 설명한다.

앞서 우리는 의료인과 환자의 관계는 치유관계라는 사실을 확인하였다. 치유관계에서 의료인과 환자는 비대칭적으로 관계를 맺으며, 의료인은 환자의 요구에 당위적으로 응답함으로써 좋은 의술로 도움을 준다. 이제 우리는 이와 같은 좋은 의술 이 구체적으로는 어떤 모습으로 실천되어야 하는 지를 짚어보고자 한다.

펠레그리노는 ‘전문성(professionalism)’을 갖춘 자로서 의료인의 구체적인 실천원리가 ‘덕(aret )’ 윤리로부터 수립되어야 한다고 주장한다. 덕윤리의 규범적 표준은 ‘좋음’을 행하는 것이다. 의무윤리가 좋음을 실현해야 할 당위성과 판단을 부여해 준다면, 덕윤리는 구체적 규범과 의지를 부여한다[17]. 우리는 어떤 상황에서든 습관적으로 덕을 통해 좋음을 이루어야 한다. 덕윤리의 핵심은 “우리 존재의 완성, 이른바 성숙한 존재로 나가는 부단한 추구의 과정”[11]에 있다. 우리는 일상 속에서 자신의 탁월성을 덕으로써 실현한다.

덕윤리의 전통은 그 시원을 아리스토텔레스로부터 찾을 수 있다. 아리스토텔레스로부터 강조된 덕은 크게 ‘다섯 가지의 양상’[18]을 띠는데, 첫째, 탁월성으로서의 덕, 둘째, 목적을 지향하는 특성으로서의 덕, 셋째, 이성의 탁월성으로서의 덕, 넷째, 실천적 판단에 중심을 두는 덕, 다섯째, 실천을 통해 학습되는 덕이다. 다섯 가지 양상에서 강조된 것처럼 아리스토텔레스에게 덕은 기능적이고, 목적론적 성격을 갖는다. 예를 들어 칼(劍)의 덕이 잘 자르는 것이고, 눈(目)의 덕이 잘 보는 것처럼, 덕은 대상 그 자체를 좋은 상태로 있게 하는 목적성을 띤다. 이러한 덕 중 인간의 덕이란 실 천적 지혜를 통해 좋음을 실현할 수 있는 “품성상태”로서 “탁월성”[19]이다. 인간의 내적 도덕성이 곧 탁월성이라고 할 수 있다. 덕윤리에 따라 우리의 탁월성으로서 내적 도덕성은 우리의 품성이 되어야 한다. 그리고 그러한 품성으로서 탁월성은 “습관의 결과로 생겨난 것”[19]이어야 한다. 이는 윤리(ethic)라는 단어가 습관을 의미하는 ‘에토스 (ethos)’와 연관 맺는 이유이다. 윤리적 탁월성은 일회적인 게 아닌 지속적이고 반복적일 때만이 탁 월성으로 발휘된다.

에토스와 연관 맺는 덕이란 우리의 목적과 의도를 습성으로 성취하는 것이다. 이러한 목적과의 도는 실천이성으로 구현되어야 한다. 덕에 따라 우리는 우리의 목적과 의도인 좋은 상태, 좋은 인간으로 변모해야 한다. 물론, 덕윤리에서 좋은 상태, 즉 좋은 인간이 무엇인지를 논하는 것은 간단 한 작업이 아니다. 다만 우리는 앞서 인간의 좋은 상태로서 존엄성이 존중받는 상태를 확인한 바 있다. 다양한 상황 속에서도 우리에게 분명한 점은 인간의 존엄성을 이성에 따라 윤리적으로 보전하고 이를 습관화할 때, 우리는 우리의 ‘좋음’을 실현할 수 있다는 사실이다.

인간의 존엄성이 발현되는 좋은 상태는 자율성에 입각하여 이성을 발휘하는 상태이다. 이성에 따르는 실천으로 지혜를 발휘하는 일은 인간의 탁월성을 구현하는 행위이다. 한마디로 상황에 따라 인간의 덕은 이성에 따르는 ‘실천적 지혜 (phron sis)’를 행함으로써 드러난다. 인간의 좋음은 탁월성을 발현하는 상태이고, 탁월성은 자율성에 입각하여 이성을 발휘한 상태이다.

아리스토텔레스에게든 칸트에게든 윤리를 실현하는 일은 이성에 따라 의지, 의욕을 좋음으로 실천할 때 구현된다. 그러므로 성숙한 인간은 상이 한 맥락 속에서 실천적 지혜를 통해 탁월성을 발 휘하며 타자와의 공존을 모색한다. 이러한 모색은 더불어 살아갈 수밖에 없는 공동체적 존재인 우리가 함께 연대할 수 있는 가능성을 간구하는 행위이며, 또한 유한한 인간으로서 우리가 함께 좋음을 실현할 수 있는 방안을 살펴보는 일이다. 공동 체적 존재로서 우리에게 당면한 문제를 해결하는 방법을 모색하는 일은 실천적 지혜를 통해 발현되어야 한다. 덕윤리에서 습성으로서의 탁월성과 실 천적 지혜가 강조되는 이유가 바로 여기에 있다. 의료인의 덕의 실현은 의료인도 인류 공동체의 일 원임을 자각하는 것이다. 의료인의 실천은 인류 공동체의 좋음을 지향하는 사실 아래 있다. 그러므로 의료인의 덕윤리는 보편적 이념 아래 작동한다.

덕의 실천은 ‘좋음’을 목적으로 두지만, 어떤 획일적인 규범에 무조건 순응함으로써 경험되는 게 아니다. 상황마다 탁월한 판단과 실천을 이성으로부터 다양하게 찾아야 한다. 물론, 덕윤리는 덕의 구현에 있어 상황에 맞는 판단을 강조하기에 덕윤리 자체가 정하고 있는 구체적인 규범의 내용이 보편적이지 않다는 한계를 지적받기도 한다. 보편적인 방향성을 제시하지 않는다는 비판과 함께 혹 자는 덕윤리가 주관주의, 감정주의 또는 상대주의 나 회의주의로 이어질 수 있다고 지적한다. 하지만 덕의 규범이 바뀔 수 있다고 해서 덕윤리가 보 편적인 규범의 내용이 없는 상대주의 윤리로 간주 되어서는 안 된다. 덕윤리는 원칙들을 제시하는 의무윤리와 조화를 이룰 수 없는 게 아니다[20]. 왜냐하면 덕의 규범은 의무윤리의 규제적 이념 아래 수행되고, 규제적 이념은 구체적인 덕의 규범으로 구현되기 때문이다.

구체적 규범과 규제적 이념은 상보적으로 이해되어야 한다. 펠레그리노는 덕윤리는 회의주의나 상대주의로 귀결되지 않는 오히려 의료인이 반드시 추구해야 할 윤리라고 확신한다. 왜냐하면 치유관계에서 의료인과 환자는 비대칭적으로 관계를 맺으며, 의료인은 환자의 요구에 당위적으로 응답하고 그때마다 좋은 결심으로 도움을 주기 때문이다. 의료인의 당위적 응답은 펠레그리노에 따르면 덕윤리에서도 수행되어야 할 보편적 이념 이자, 지침이다. 다만 의료인은 이러한 보편적 당 위 속에서도 최상의 실천적 지혜를 간구하며 덕의 내용을 채운다. 다양한 의료환경의 복잡성에 서도 가장 탁월한 해법을 발견하려는 노력이 당위적 응답과 함께 실현되는데, 이러한 노력이 펠레그리노가 강조하는 실천적 지혜를 통한 덕의 실현이다.

덕의 실현은 그때마다 상황과 그 상황에 알맞은 자족적인 ‘좋음’을 실천적 지혜로 간구하는 행위이다. 실천적 지혜로 구현되는 판단은 원칙이 되고 이러한 원칙의 습관은 인간이 갖춰야 할 습성으로서의 탁월한 덕이 된다. 그와 같은 덕은 종국적으로 완전한 목적으로서 ‘좋음’을 지향한다. 그래서 덕은 좋음이라는 목적을 지향하는 실천 과정 속에서 언제나 “보충하는 윤리”이자 반복되는 습성으로, 훈육되고 만들어진다. 물론 상황에 따라 폐기 되기도 한다. 덕이 바뀔 수 있다고 해서 덕윤리는 상대적이고 가변적인 것으로만 간주되어서는 안 된다. 계속해서 강조하지만, 이 모든 과정에서 덕 윤리는 언제나 의무윤리의 지침을 소환하기 때문이다. 이것이 의무윤리와 덕윤리가 상보할 수 있는 까닭이다. 덕의 실천은 의무윤리가 제시하는 이념의 지침과 상보적으로 실행된다. 의료인은 덕 윤리에서 구체적 규범을, 의무윤리에서 이념적 방향성을 찾는다.

펠레그리노에 따르면 의료인은 자신의 책무로서 덕을 실현할 때 다음과 같은 구체적인 내용을 가질 수밖에 없다. 그 내용이란 바로, “신뢰”, “자애”, “정직함”, “용기”, “연민”, “능숙함”[20]이다. 환자든 의료인이든 치유를 위해 서로를 신뢰해야 한다. 의료인은 해로운 것을 피하고, 선한 것을 구현하겠다는 자애로써 환자를 대해야 한다. 환자에게는 자신이 처한 상황을, 그리고 의료인은 자신의 지식과 기술을 정직하게 알려야 할 의무가 있다. 그리고 의료인은 전염에 노출되는 위험이 있다고 해도 환자의 호소에 응답할 줄 아는 용기를 지녀야 한다.⁸⁾ 취약함에 노출된 환자의 고통에 공 감할 줄 아는 연민이 의료인이 갖는 근본적 감정이라면, 환자는 자신의 질병이 의료인의 능숙함으로부터 치유될 수 있다는 기대를 갖는다. 환자는 자신의 건강한 삶을 의료인으로부터 바란다.

덕을 실천하는 의료인은 환자와의 관계를 상품 교환으로서, 혹은 단순한 계약관계로서 이해하지 않는다. 덕의 실현은 전문가에 요구되는 특별한 의무이자 신뢰의 관계 속에서 실천되어야 할 사항이다. 의료인과 환자는 전폭적인 신뢰 속에서 언약으로 치유관계를 맺는다. 의료인의 언약은 환자와의 관계를 윤리적으로 결속시킨다. 덕에 입각하여 실천하는 의료인은 ‘자신이 갖는 책무를 실현하겠다고 공언하는 사람이자 결속된 공동체의 일 원으로서 윤리를 실천하는 자’[20]이다. 이와 같은 태도는 의무윤리에서든 덕윤리에서든 의료인에게 부여되는 공통된 자세이다. 복잡한 상황 속에서도 의료인은 무엇이 최선인지를 고민하며 올바른 덕을 실현하고자 노력한다. 이러한 노력이 곧 덕윤리의 실천적 지혜가 구체성을 갖는 이유이다.

지금까지의 논의를 간략하게 정리해보면, 의료인은 전문인으로서 환자와의 비대칭적 관계 속에서 자신의 덕을 발휘해야 한다. 의료인과 환자의 관계가 치유관계라면, 둘 사이에서 우선적으로 요구되는 게 치유인 만큼, 의료인은 치유의 탁월성을 지녀야 한다. 이러한 사정에 따라 의료인은 오랜 기간의 교육과 훈련을 통해 자신의 분야에 전문가가 되어야 한다. 전문가는 공표하는 사람으로서 환자와의 관계에서 치유라는 목적 달성을 약속한다. 좋은 의료인이란 가장 효과적인 치유방식으로 자신의 탁월성을 발휘하는 자이다. 환자의 상태를 좋음으로 이끄는 탁월한 기술을 발휘하는 게 의료인에게 매우 중요하다.

살펴본 것처럼, 실천적 지혜는 의사에게 중요한 덕목이다. 복잡한 의료 상황에서 올바른 선택을 위해 습득해온 기질은 실천적 지혜로 완수된다. 실천적 지혜는 개인적 덕목의 차원을 넘어서 공동 체의 차원까지 확장된다. 그래서 의료인은 자기 이익이나 보호에만 관심을 두거나 아무렇게나 판단하고 실천하는 사람이 되어서는 안 된다. 덕이 있는 의료인은 상업적 목적이나 정치적, 경제적, 사회적 개발이라는 명목과 쉽게 타협하지 않는다. 의료인은 전문가라는 소명의식 아래 환자의 요청에 도움으로 응답함으로써 개인을 넘어서 공동체의 ‘좋음’을 실현한다. 의료인의 도움은 참된 좋음을 치유로써 이끌어내는 것이며, 공동체의 일원으로서 보편적으로 지향되어야 할 좋음을 목적으로 삼는다. 이러한 사실에서 의무윤리는 덕윤리의 이념적 목표가 되며, 덕윤리는 의무윤리의 구체적 실천이 된다. 펠레그리노는 덕윤리와 함께 의료인에게는 그 어느 때보다 “정언명령이 요구된다”[5] 고 역설한다. 의무윤리와 덕윤리 모두가 의료인의 직업윤리에서 상보적으로 구현되어야 하는 이유이다.